Buenas prácticas en el tratamiento de la adicción al juego

Por Arrate Emaldi Pereira, Proyecto Hombre Cantabria.

Introducción

La mayoría de expertos en materia de psicología evolutiva, neuropsicología y pedagogía coinciden en reconocer la importancia del juego como parte indispensable para la adquisición de habilidades e hitos evolutivos que forman parte del desarrollo psicológico de bebés, niños/as y personas adolescentes. (Bonilla, Solovieva & Jiménez, 2012; Bredikyte, 2004; Bredikyte & Hakkarainen, 2007; Elkonin, 1980; Solovieva & Quintanar, 2012; Vigotsky, 1984). Así, un indicador del desarrollo psicológico del niño y de su preparación para la escuela tiene que ver con cómo juega (Solovieva & Quintanar, 2012) y en definitiva con cómo se relaciona.

Por otro lado, el juego por placer, ocio u objetivos monetarios tiene miles de años de antigüedad y ha sido una actividad de entretenimiento y ocio presente en casi todas las culturas. “La búsqueda de excitación y el ataque al aburrimiento han estado a la base del juego en todos los tiempos”. (González, A, 1989). Sin embargo, el juego es una actividad que puede ser considerada desde una doble perspectiva; por un lado, como entretenimiento, pero, por otro, como un problema de consecuencias de mayor o menor intensidad, aunque siempre con un impacto significativo en la vida del individuo. En nuestro país, desde su legalización, ocurrida en febrero de 1977, a través del Real Decreto Ley sobre el Juego, España es el país de la Unión Europea que más dinero gasta por habitante en juego y uno de los primeros del mundo. Además, es una de las principales actividades económicas del país según datos arrojados por la Dirección de Ordenación del juego en su informe de 2019.

El auténtico reconocimiento del juego patológico o ludopatía como un problema de salud mental se sitúa en 1980 cuando la American Psychiatric Association (APA) la introdujo como una entidad nosológica propia bajo la denominación de «juego patológico» en su Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-III). (Sanchéz, E., 2003).  En ese momento, se interpreta como un tipo de problema mental asociado a dificultades en el control de impulsos y no es hasta el año 2013 con la publicación de la última edición del DSM V (APA, 2013), cuando se establece el juego patológico como un trastorno adictivo comportamental.  

En relación a la ludopatía cabe destacar que la irrupción de las tecnologías de la información de y la comunicación (TIC) ha acarreado la aparición de nuevas modalidades de juego y un nuevo perfil de jugador/jugadora. Además, en estos momentos podemos afirmar que toda modalidad de juego presencial ya tiene su homólogo online. El desarrollo de las TIC e Internet en los juegos de azar hace que estos adquieran unas características que potencian el efecto adictivo que ya de por si tiene el juego. (Estevez, et al., 2020)

Por un lado, Internet favorece el que se lleve a cabo el juego de forma inmediata, lo cual redunda en que la apuesta va seguida rápidamente del resultado y además, permite que la siguiente apuesta se pueda realizar inmediatamente, apostando sobre la anterior que se había perdido. Por otro lado, la nueva modalidad de juego online ha facilitado la incorporación de un público joven e incluso menor de edad (adolescentes), los cuales, debido a su inmadurez en el desarrollo y la dificultad para la regulación emocional propia de esta etapa, son mucho más vulnerables a desarrollar cualquier conducta de riesgo y a sufrir las consecuencias derivadas de ellas. (Estevez, et al., 2014). 

Por todo lo mencionado anteriormente, en la actualidad puede decirse sin ninguna duda, que el juego patológico es un grave problema social que afecta a miles de personas en nuestro país y que provoca en las personas afectadas y en su microsistema, importantes problemas personales y de salud, familiares, laborales y económicos. Así, el juego patológico puede considerarse como uno de los problemas de salud emergentes con mayor incidencia al alza en nuestra sociedad, teniendo que destacar su incidencia entre un público preadolescente y adolescente educado en la era de las TICs y de internet.

Análisis de la situación actual

Desde hace varios años, el Ministerio de Sanidad realiza informes bienales sobre las adicciones basados en los resultados de las encuestas que realiza también de forma bienal, el Plan Nacional sobre drogas (ESTUDES Y ESTADES), acerca de los hábitos adictivos entre el público estudiante y la población general (15 a 64 años). El año pasado se ha publicado la tercera edición de este informe que recoge la actualización correspondiente a los resultados publicados de la encuesta EDADES 2019/2020. Algunos de los datos más significativos que se recogen en el informe son los siguientes:

El juego con dinero (juego presencial) y el uso de internet son actividades ampliamente extendidas en nuestra sociedad. Así, entre 2019 y 2020, un 64,2 % de la población de 15 a 64 años ha jugado con dinero en el último año de manera presencial, online o ambos, mientras que, un 94,5% ha usado internet con fines lúdicos. El estudio también pone de manifiesto que el uso de internet está ampliamente extendido en la población española. Según la encuesta EDADES 2019/20, prácticamente la totalidad de la población ha utilizado internet con fines lúdicos alguna vez en la vida (95,3%), en el último año (94,5%) y en el último mes (93,8%). Cabe destacar un importante dato acerca de la comorbilidad de este trastorno, siendo la prevalencia de consumos intensivos de alcohol (intoxicaciones etílicas y “binge drinking” o atracones de alcohol) y consumo de cannabis, en los últimos 30 días mayor entre la población de 15 a 64 años con un posible uso compulsivo de internet que en la población general de la misma edad.

El estudio apunta a una ascendente prevalencia de juego con dinero, en especial entre los grupos de menor edad en el espacio online, y también indica un aumento en las cifras de posible juego problemático o trastorno del juego. Además, el estudio pone de manifiesto que, como en años anteriores, sigue observándose una gran diferencia entre la prevalencia de juego con dinero online (6,7%), y el juego de manera presencial (63,6%).

Respecto al juego con dinero online, el 6,7% de la población de 15 a 64 años refiere haber jugado con dinero online en el último año, dato que muestra una clara tendencia ascendente (3,5% en 2017). El porcentaje es mayor en los hombres (9,1%) que en las mujeres (4,2%) y entre las personas más jóvenes, descendiendo su prevalencia a medida que aumenta la edad. En la población que juega online, el juego que predomina entre los hombres son las apuestas deportivas (58,8%) mientras que, entre las mujeres predominan los juegos tipo loterías, incluidas primitivas o bonoloto, (45,5%). La cantidad máxima jugada en un solo día entre la mayoría de los jugadores se encuentra entre los 6 y los 30 euros.

En relación con el juego presencial con dinero, el informe revela que el 63,6% de la población de 15 a 64 años dice que ha jugado de forma presencial con dinero en el último año, cifra ligeramente superior entre los hombres (65,9%) que entre las mujeres (61,2%). Este dato parece confirmar también una tendencia ascendente desde el inicio de la serie (59,5% en 2017). Los juegos más habituales fueron las loterías a las que jugó un mayor porcentaje de personas (94,4%), seguidas de las loterías instantáneas (rascas) con un 24,9% y las quinielas de fútbol y/o quinigol (14,6%). Entre los hombres las quinielas de fútbol son la tercera elección a la hora de jugar dinero de manera presencial mientras que, entre las mujeres, este puesto lo ocupa el bingo. De la misma manera que en juego online, la mayor cantidad de dinero gastada en un solo día se sitúa en el rango de 6 a 30 euros.

En conclusión, este último informe sobre adicciones que aporta datos actualizados respecto a los problemas adictivos, en los que se incluye el juego en todas sus modalidades, nos ofrece una perspectiva un tanto desoladora acerca de éste en nuestro país, siendo especialmente preocupante la alta incidencia de personas menores de edad. Además, a pesar de que el informe muestra una diferencia significativa respecto a la modalidad de juego, siendo ampliamente más alta el juego con dinero presencial, sabemos que estas diferencias se han acortado debido a la pandemia del COVID-19 que hemos vivido recientemente y que ha conllevado el cierre de los locales de juego presencial durante varios meses.

Buenas prácticas en el tratamiento de la ludopatía

Desde que en 1992 Proyecto Hombre en Cantabria abrió sus puertas y comenzó a dar respuesta a las necesidades y demandas de personas afectadas por adicciones y sus familias, la población objeto de nuestra atención ha ido cambiando. El número de ofertas terapéuticas que intentan cubrir las necesidades sanitarias y psicosociales de las personas usuarias de drogas y otras adicciones ha aumentado considerablemente en nuestra región. No obstante, sigue habiendo escasez de recursos en lo que respecta a la atención infantojuvenil y las conductas desadaptativas en las que podemos encajar el consumo de sustancias o incluso las adicciones conductuales o adicciones sin sustancia como las problemáticas con las TIC y el juego con apuestas (ludopatía).   

Además, desde los últimos diez años, el nuevo perfil de jugador/a ha cambiado y destaca por ser un público joven, con mejor estructura psicosocial y por una mayor representación femenina, aunque siga siendo superior el número de hombres jugadores que vienen a pedir ayuda. Así nos encontramos con un perfil de jóvenes que tenemos en tratamiento que va desde los 16 a los 45 años, en formación o con trabajo estable, con importantes deudas generadas como consecuencia del juego, además de sufrir desestructuración en la familia, pareja y relaciones sociales y con una modalidad de juego mayoritariamente online.

Por último, la pandemia mundial por COVID-19 que recientemente ha afectado y sigue afectándonos ha producido un gran impacto psicosocial y un aumento del malestar psicológico de la población española (Balluerka, N., 2020), que ha conllevado un mayor número de atenciones e intervenciones desde el área de la salud mental.

En PH Cantabria nos guiamos por el modelo fundamentalmente terapéutico y educativo de Proyecto Hombre desde un enfoque bio-psico-social entendiendo la adicción como un fenómeno complejo con muchos factores causales a tener en cuenta. Entendemos el síntoma «adicción» desde lo funcional y relacional. Por ello nuestra labor trata de intentar explorar los motivos que han empujado a la persona al consumo de sustancias, de manera que se pueda modificar la dinámica psíquica subyacente.  Nuestra labor va dirigida a acompañar y orientar la consecución de un estilo de vida autónomo y responsable, lejos de hábitos adictivos, y por ello nuestro trabajo terapéutico se enmarca en dos claves centrales: la ayuda mutua y establecer una nueva escala de valores coherente con un estilo de vida alejado de hábitos adictivos.

Específicamente, los objetivos generales dentro del Programa de Ludopatía son:

• Intervención directamente dirigida a mantener la abstinencia.
• Modificar los niveles de ansiedad-activación con técnicas de autocontrol y de relajación.
• Profundizar en las situaciones que desencadenen las conductas de juego y desarrollar respuestas alternativas, recuperando el interés por otras actividades sociales y lúdicas.
• Prevención de recaídas.
• Reeducación en el uso y manejo del dinero.

Por ello, la principal herramienta de trabajo son los grupos terapéuticos de ayuda mutua formados por dos terapeutas y por personas que comparten un mismo problema en diferentes etapas del afrontamiento del mismo, sirviendo como referentes los que tienen más experiencia. Tienen una duración aproximada de 12 meses con una asistencia de dos días por semana. Antes de la incorporación al grupo, se realiza una primera fase de acogida y valoración individual con una duración aproximada de 4-5 semanas y una frecuencia semanal en la que se acoge a la persona que demanda ayuda, se valora su situación personal y se prepara para el proceso terapéutico que quiere iniciar. Además, se realiza desde el principio un control estimular del dinero, a través de un sistema de pagas al principio más restrictivo que se amplía gradualmente a medida que las personas vayan consiguiendo mejoras en su problemática y que tiene como objetivo la reeducación en el uso y manejo del dinero.

Además de los grupos como herramienta de trabajo, el modelo biopsicosocial es un modelo integral que incluye el apoyo en caso de ser necesario de tratamientos médico-farmacológicos y psiquiátricos. También es necesario combinar el tratamiento grupal con el trabajo individual, así como el trabajo con familias y parejas, ya que la ludopatía, así como la mayoría de trastornos adictivos, viene caracterizado por una gran repercusión en el resto de esferas de la persona que tiene el problema.

Entre las técnicas terapéuticas utilizadas cabe destacar la prevención de recaídas, técnicas cognitivo-conductuales como la exposición en vivo con prevención de respuesta junto con el control de estímulos o dinero, técnicas de reestructuración cognitiva para la detección y modificación de creencias irracionales. Nuestro estilo terapéutico es motivacional, adaptado a las demandas y necesidades de las personas. Por último, añade el tratamiento de continuación y las sesiones de seguimiento necesarias.

Entre los componentes fundamentales para el diseño y puesta en marcha de esta intervención destacamos los siguientes aspectos:

• Establecer una relación terapéutica motivacional, positiva y colaboradora con la persona que le motive e implique en su proceso terapéutico.
• Desarrollo de un plan de abordaje y tratamiento individualizado, integral y realista, que cuenten con todos los implicados (familia, usuario, etc.) y que se revise periódicamente.
• Realizar un trabajo psicoeducativo con usuarios /as, sus familiares, amistades y otras personas de su red social y conseguir una implicación de éstas en el proceso.
• Enseñanza, modelaje y entrenamiento en técnicas específicas. Aprendizaje de nuevas estrategias de afrontamiento que puedan sustituir a las anteriormente aprendidas y vinculadas mayoritariamente a hábitos adictivos.
• Refuerzo positivo de conductas deseables. 
• Participación en grupos de autoayuda.
• Nueva perspectiva acerca del manejo de la economía individual.
• Técnicas de regulación emocional como mindfulness o ejercicios de relajación y respiración.

Por último, me gustaría destacar la labor terapéutica específica realizada con los menores y jóvenes de entre 15 y 23 años aproximadamente que nos encontramos en consulta con un problema incipiente de juego. En este caso, se trabaja principalmente de manera individual, contextualizando el problema de juego dentro de un problema de conducta más complejo y poniendo especial hincapié en la mejora del estado anímico y el ambiente familiar del chico o la chica. Además, nuestra labor va dirigida a que las familias sirvan de referente y actúen como coterapeutas en el hogar, pudiendo arrojar información más objetiva acerca de la problemática que presenta su hijo o hija y puedan a su vez limitar las conductas de riesgo y reforzar las conductas más adaptativas de sus hijos e hijas. En relación al control estimular y el sistema de pagas citado previamente, se adecúa a la situación particular del joven o la joven y es más flexible que en el caso de las personas adultas de nuestro grupo terapéutico.

Conclusiones

Como hemos visto a lo largo de todo el artículo, desde que se legalizó el juego en nuestro país han aparecido una gran cantidad de juegos de azar y ha aumentado considerablemente el gasto por habitante.  Además, la irrupción de las TICs y la nueva modalidad de juego on line facilita el acceso al juego a un público más joven y vulnerable. Asimismo, la falta de regularización en la difusión y normalización del juego por parte de los medios de comunicación y empresas de publicidad también sugiere que el público joven es el que más en riesgo se encuentra en relación al juego patológico.  En este sentido, numerosos autores han señalado que la población juvenil es la principal destinataria del juego (Cases, 2011; Monaghan y Derevensky, 2008). 

Por todo esto, creo que es necesario, que las personas que trabajamos a diario en la rehabilitación y deshabituación del problema de ludopatía sigamos alzando la voz para que desde el Ministerio y la Dirección de ordenación de Juego, continúen modificando las las leyes actuales de juego, poniendo especial énfasis en el cuidado y protección del público menor de edad, por ejemplo, implantando un sistema de acceso más complejo en las páginas web de juego, que no se reduzca sólo a pedir la fecha de nacimiento y que estas mismas páginas contengan banners alertando de los peligros del juego con dinero, ya sea mediante vídeos o advertencias escritas. Por otro lado, es necesario, incluir más trabajadores que dediquen su labor profesional a la detección de las infracciones que a diario realizan los dueños y dueñas de los locales de juego que sin poner medidas de protección para que las personas menores de edad accedan a sus locales, permiten que estos realicen también juego de manera presencial.

Por un lado, considero que es de vital importancia, apoyar la labor preventiva que expertos en este tema realizamos a diario tanto con la población general (prevención universal) como con grupos de riesgo o grupos ya afectados (prevención indicada). A nivel educativo, la mejor prevención debería comenzar en etapas infantiles y para ello, es necesario la implicación de las familias y los centros educativos en la línea transversal de educación para la Salud. Debemos seguir apostando por el trabajo y entrenamiento en habilidades para la vida diaria y el trabajo en inteligencia emocional. Otras habilidades a trabajar son:  el entrenamiento en la toma de decisiones, trabajar la asertividad y la empatía, saber gestionar la presión de grupo, promover actividades que favorezcan la mejora de la autoestima y el autocontrol, así como la tolerancia a la frustración.

Por otro lado, sería interesante conocer la relación multicausal que lleva a un joven a comenzar a apostar o jugar, entre las que me decanto por la falta de concienciación del problema de ludopatía, así como, las dificultades intrapersonales que se traducen en estas conductas evitativas para así poder orientar un abordaje multidisciplinar que permita ayudar al joven o la joven no únicamente en el síntoma adictivo sino en el problema subyacente.

Para terminar, nuestra labor terapéutica en la rehabilitación y deshabituación de adicciones comportamentales debe incluir un itinerario especializado que pueda responder a las necesidades específicas del público más joven. Debe incluir un estudio exhaustivo acerca de las variaciones en las modalidades de juego y acceso al mismo y de las consecuencias de la pandemia COVID entre los y las jugadoras. Asimismo, debemos incluir una perspectiva de género, que pueda responder de manera adecuada a las necesidades específicas de las mujeres jugadoras que vienen a consulta, obligándonos a rehacer una modalidad terapéutica que durante varias generaciones ha ido dirigida mayoritariamente a un público masculino. 

Bibliografía, aquí.