Intervención psicosocial con menores y jóvenes con consumos problemáticos de alcohol
Autoría: Mª Teresa Cortés Tomás. Profesora Titular Universitat de València. Vicepresidenta Socidrogalcohol.
El consumo de alcohol entre adolescentes y jóvenes representa un grave problema de salud pública (Hingson et al., 2004), contribuyendo de manera significativa a la carga global de morbilidad (Rehm y Shield, 2019). Este fenómeno no solo supera las fronteras geográficas, sino que también trasciende las diferencias socioeconómicas, consolidándose como una preocupación de alcance mundial (Bonsu et al., 2024).
La adolescencia es una etapa clave en el desarrollo humano, y el consumo de alcohol durante este período cuadruplica el riesgo de desarrollar un trastorno por consumo (TCA) (Margret y Ries, 2016).
Concretamente, este riesgo aumenta a medida que disminuye la edad de inicio: quienes comienzan a beber antes de los 12 años, tienen un 40,6% de probabilidad de desarrollar un trastorno por consumo grave a lo largo de su vida, mientras que, si el consumo se inicia a los 18 años, la probabilidad se reduce al 16,6% (Glantz et al., 2020; Ryan et al., 2019). Además, Schulte et al. (2009) hallaron tasas similares de TCA en hombres y mujeres durante la adolescencia temprana, aunque estas diferencias se acentuaron con la edad, siendo más prevalente en varones adultos jóvenes.
El TCA en adolescentes y jóvenes puede afectar su salud física y su desarrollo (Bonnie et al., 2004; Hall et al., 2016), además de generar disfunciones psicosociales (Kendler et al., 2017), y reducir su capacidad cognitiva (Adger y Saha, 2013; Guerri y Pascual, 2010). Asimismo, incrementa la probabilidad de conductas suicidas (Darvishi et al., 2020; Hall et al., 2016), policonsumo, lesiones y prácticas sexuales de riesgo (Kintu et al., 2023). También puede derivar en pérdida de memoria, deterioro del rendimiento académico, accidentes de tráfico e incluso la muerte (Boak et al., 2020; Bonsu et al., 2024; Hall et al., 2016; Hingson, Zha y Smyth, 2017; Patte, Qian y Leatherdale, 2017; SAMHSA, 2021; Sharma et al., 2018; Wrye y Pruitt, 2017).
A pesar de la carga significativa que supone el consumo problemático de alcohol, la búsqueda y recepción de tratamiento por parte de los jóvenes sigue siendo limitada. Entre los principales obstáculos se encuentran el estigma social asociado a esta conducta, la vergüenza, la preferencia por la autosuficiencia o la preocupación por posibles sanciones (Ballon et al., 2004; Berridge et al., 2018; Lubman et al., 2017). Sin embargo, el tratamiento es fundamental para reducir el daño provocado por este consumo, considerándose una prioridad sanitaria a nivel mundial (Hall et al., 2016).
Si bien en la última década se han logrado avances en la prestación de servicios y en la investigación sobre el tratamiento del TCA en jóvenes, la evidencia empírica en este ámbito sigue siendo limitada en comparación con la disponible para la población adulta (Christie et al., 2020). Hasta la fecha, son pocas las intervenciones dirigidas a adolescentes cuya eficacia haya sido demostrada de manera concluyente.
El abordaje de las conductas adictivas en esta etapa del desarrollo requiere estrategias de prevención e intervención comprehensivas, integrales y multicomponente. El tratamiento debe ser flexible y adaptarse tanto a los desafíos evolutivos que enfrentan los jóvenes (Christie y Viner, 2005), como a sus diferencias con respecto a los adultos. Más allá de la reducción o eliminación del consumo de sustancias, el objetivo de la intervención es ofrecerles apoyo integral en todas las áreas que necesiten atención (Olchowski et al., 2007). En este contexto, las intervenciones psicosociales han adquirido un papel fundamental en la prevención y el tratamiento del TCA (APA, 2012; Finney y Moos, 2002; Greene et al., 2019; NIH, 2011), al abordar de manera holística factores psicológicos, sociales, personales, relacionales y vocacionales.
Entre las diversas intervenciones psicosociales utilizadas en adolescentes y adultos jóvenes con un consumo problemático de alcohol se incluyen la terapia cognitivo-conductual, la entrevista motivacional y la terapia de mejora motivacional. También se han utilizado intervenciones breves, el entrenamiento en habilidades sociales y de afrontamiento, la terapia familiar multidimensional y la terapia familiar de base ecológica. Otras estrategias incluyen el autocambio guiado, las terapias conductuales y la combinación de terapia familiar con terapia cognitivo-conductual (Balhara y Verma, 2014; Bertholet et al., 2015; Mason et al., 2014; Suffoletto et al., 2012; Tait y Christensen, 2010; Walton et al., 2010), entre otras.
Diversos metaanálisis y revisiones sistemáticas han evaluado la efectividad de estas intervenciones, proporcionando evidencia sobre su impacto en la reducción del consumo y sus consecuencias asociadas (Belay et al., 2024; Byme et al., 2024; Dellazizzo et al., 2023; Ghosh et al., 2024; Grant et al., 2021; Hartnett et al., 2017; Ray et al., 2020; Sorcher y Branscum, 2022; Steele et al., 2020; Tanner-Smith et al., 2013; Tanner y Lipsey, 2015; Tanner y Risser, 2016), aunque hasta la fecha la mayoría de ellas no han cuantificado el tamaño del efecto por separado para adolescentes y adultos jóvenes con TCA (Belay et al., 2024). Hay que tener en cuenta que este grupo etario se encuentra en pleno desarrollo físico, cognitivo y emocional, lo que puede generar respuestas distintas a las intervenciones psicosociales en comparación con la población adulta. Además, sus antecedentes sociales y contextos de vida diferencian sus patrones de consumo de los de los adultos. Por este motivo, no se puede asumir que la eficacia de las intervenciones psicosociales documentadas en revisiones sistemáticas previas para otros grupos de edad sea totalmente aplicable al colectivo de adolescentes y adultos jóvenes (Belay et al., 2024).
A continuación, se presentan los resultados de la revisión realizada sobre los metaanálisis y revisiones sistemáticas más recientes acerca de las intervenciones psicosociales y terapias psicológicas para el tratamiento del TCA en adolescentes y jóvenes. El análisis se centra, en la medida de lo posible, en la eficacia de cada una de estas intervenciones. Los resultados obtenidos se han ordenado cronológicamente dentro de cada una de las intervenciones.
Intervención Breve
Aunque cuenta con un sólido respaldo empírico en adultos (Moyer, 2002), la evidencia en adolescentes se está generando gradualmente (Liddle y Rowe, 2006; Tait y Hulse, 2003), y en la actualidad los resultados sobre su eficacia son mixtos.
Los estudios incluidos en los metaanálisis abarcan desde intervenciones muy breves realizadas por profesionales no especialistas, en las que se informa y aconseja al joven sobre las opciones disponibles en función del consumo que realiza, el cual ha sido previamente evaluado, hasta intervenciones breves (IBs) fundamentadas en un enfoque motivacional. Estas últimas, realizadas por profesionales cualificados, tratan de incrementar el nivel de motivación para fomentar la autorreflexión y facilitar el cambio de comportamiento, reduciendo la ambivalencia (Carey et al., 2007; Cronce y Larimer, 2011; DeMartini et al., 2015).
Tanner-Smith y Lipsey (2015) concluyeron que la aplicación de IBs reducía significativamente el consumo de alcohol y los problemas asociados al mismo en la población adolescente y adulta joven que no busca tratamiento, con efectos duraderos de hasta un año. Además, señalaron que, aunque el efecto obtenido fue modesto, este resultaba un beneficio importante, considerando el bajo coste de implementación de las IBs y su potencial para ser aplicarlas a gran escala.
Al centrar el enfoque en la aplicación de las IBs en el contexto escolar, la revisión sistemática de Carney et al. (2016) concluyó que las terapias breves motivacionales podrían ser más efectivas que la simple evaluación en la reducción de la frecuencia de consumo y del consumo de alcohol (tanto abuso como dependencia). No obstante, debido al bajo nivel de evidencia de los estudios realizados en el contexto escolar, los autores consideraron que aún era prematuro extraer conclusiones definitivas sobre la efectividad de las IBs en este entorno.
Beyer et al. (2019) llevaron a cabo un metaanálisis sobre la intervención breve prolongada (definida como aquella que incluye más de 5 sesiones o una duración igual o superior a 60 minutos) en adolescentes y adultos. Los resultados mostraron efectos significativos en la reducción de la frecuencia de consumo (días de consumo por semana) entre los seis y doce meses, pero no en la cantidad de alcohol consumido ni en la proporción de bebedores episódicos intensos, en comparación con una intervención mínima o la ausencia de intervención. La calidad de la evidencia fue calificada como baja a moderada para la frecuencia de consumo y moderada para las demás medidas.
Por otro lado, el metaanálisis de Steele et al. (2020), centrado en jóvenes de entre 12 y 20 años, indicó una reducción significativa en la frecuencia de consumo (días al mes), pero no en la abstinencia. En esta ocasión, la calidad de la evidencia fue catalogada como baja.
Los metaanálisis de Gao et al. (2018), Kohler y Hofmann (2015), y Tanner-Smith et al. (2022) no identificaron efectos significativos de la IB en diferentes poblaciones (adolescentes, adultos jóvenes, pacientes de todas las edades) en diversos periodos de evaluación (durante la sesión de tratamiento, al finalizar la terapia, seguimientos entre 3 y 12 meses). Tampoco se encontraron efectos significativos en ninguna de las variables analizadas (abstinencia, cantidad y frecuencia de uso, problemas relacionados con el consumo de alcohol) en comparación con distintos tipos de grupos control (sin tratamiento, psicoeducación mínima, control en lista de espera). La calidad de la evidencia fue calificada como baja a moderada-alta.
También se ha utilizado la IB dentro de un programa más amplio que incluye diferentes componentes. Concretamente, se ha aplicado en el modelo SBIRT (Screening -IB- Referral to Treatment) en el ámbito escolar, mostrando eficacia en la reducción del TCA (Hamza et al., 2018; Mitchell et al., 2012). En jóvenes de 19 años ha sido útil para abordar el consumo simultáneo de cannabis y alcohol, así como el malestar psicológico (Hides et al., 2013).
Aunque existe evidencia que respalda el uso de intervenciones motivacionales breves, los efectos han sido moderados y de corta duración (Hutchinson et al., 2020). Además, no es posible obviar la heterogeneidad de las intervenciones incluidas en este tipo de actuaciones.
Entrevista Motivacional
La base de evidencia para la entrevista motivacional (EM) está razonablemente bien establecida para los adultos, pero menos desarrollada para los adolescentes (McCambridge y Strang, 2004; Tevyaw y Monti, 2004). Se considera un aspecto central el uso de intervenciones motivacionales para abordar la baja motivación hacia el cambio que suelen mostrar los y las adolescentes (Fadus et al., 2019), su baja percepción del problema de consumo, así como las múltiples barreras que presentan hacia el tratamiento (Wu et al., 2007).
Foxcroft et al. (2014) concluyeron respecto a la EM que existían evidencias de una eficacia moderada sobre la cantidad de alcohol consumido, la frecuencia de consumo y la concentración de alcohol en sangre, así como ligeras evidencias de efectos sobre los problemas relacionados con el consumo de alcohol. No obstante, estos resultados no alcanzaron una relevancia clínica suficiente.
Tannner-Smith y Lipsey (2015) analizaron 185 estudios, de los cuales 24 incluían muestras de adolescentes, y encontraron que la EM fue moderadamente efectiva para reducir el consumo de alcohol y los problemas asociados a este consumo, con efectos que se mantuvieron hasta un año. Además, era la EM que incorporaba elementos cognitivos (p. ej., establecimiento de objetivos, ejercicios de balance decisional) la que produjo efectos más pronunciados.
Un año después, Tanner-Smith y Risser (2016) analizaron 190 estudios, de los cuales 26 incluyeron muestras de adolescentes, y concluyeron que se observaban reducciones significativas en el consumo de alcohol auto-informado en adolescentes y jóvenes adultos, aunque la intensidad de estas reducciones variaba en función de la estrategia de evaluación utilizada. Concretamente, el calendario resultó ser el mejor sistema de evaluación, al fijar el consumo a fechas específicas, consiguiendo una mayor precisión.
Carney et al. (2016) revisaron seis estudios sobre intervenciones basadas en la EM en el ámbito escolar, definidas como intervenciones breves que incluían la detección del patrón de consumo, retroalimentación basada en datos y esfuerzos para aumentar la responsabilidad personal en el cambio. Los resultados no mostraron ninguna ventaja de la EM sobre las condiciones que solo ofrecían información, mostrando una eficacia moderada para reducir el consumo de cannabis y alcohol cuando se comparaba la EM con la evaluación sola. En esta ocasión, los autores advirtieron acerca de la baja calidad de los estudios que comparaban la EM con la evaluación sola.
En otros estudios tampoco se obtuvieron diferencias significativas en la frecuencia de consumo de alcohol, ni en la cantidad de consumo a los seis meses de la intervención (Arnaud et a., 2017; Bernstein et al., 2010; Spirito et al., 2004). Además, se hallaron resultados contradictorios respecto a la frecuencia de consumo de alcohol tras seis meses de seguimiento, ya que fue positiva en algunos casos (Spirito et al., 2004) pero no en otros (Bernstein et al., 2010).
Steele et al. (2020) concluyeron que la EM reduce el consumo abusivo de alcohol en 0,7 días por mes, la cantidad de días de consumo en 1,1 días por mes y los problemas generales relacionados con el consumo de sustancias en un promedio de 0,5.
El metaanálisis más reciente realizado por Belay et al. (2024) concluyó que, en contra de lo esperado, la EM no mostró un efecto significativo sobre la frecuencia de consumo a los seis meses de seguimiento, coincidiendo con las nuevas directrices australianas para el tratamiento de los problemas relacionados con el alcohol, que indican que la EM no siempre es más eficaz que la atención estándar para reducir la frecuencia y la cantidad de consumo de alcohol en adultos jóvenes con TCA (Haber et al., 2021; Khan et al., 2016).
Dada la heterogeneidad de resultados obtenidos puede concluirse que la EM formará parte de la intervención a realizar, pero será necesario complementarla con otro tipo de estrategias. Tal como afirman Fernández-Artamendi et al. (2021), es conveniente comenzar por sesiones de EM en los primeros encuentros, incluso antes de iniciar el proceso de evaluación, para garantizar que se reduzcan al máximo las resistencias y facilitar la retención y participación activa en el posterior proceso de evaluación e intervención.
Entrevista Motivacional y Terapia Cognitivo-Conductual
La terapia cognitivo-conductual (TCC) no es un enfoque unitario; los componentes del tratamiento y el énfasis en cada uno de ellos varían de un estudio a otro. En líneas generales, la TCC se centra en trabajar el autocontrol, la planificación de actividades saludables y la modificación de pensamientos permisivos sobre el consumo. Entre las técnicas aplicadas en los diferentes estudios se incluyen: el análisis funcional de la conducta de consumo, habilidades para rechazar el consumo, refuerzo de la red de apoyo social y de las actividades placenteras, planificación de emergencias y prevención de recaídas, resolución de problemas, comunicación efectiva, afrontamiento del craving, manejo de estados emocionales negativos y manejo de pensamientos relacionados con el consumo (Fernández-Artamendi et al., 2022).
La TCC ha mostrado ser prometedora, en principio, como tratamiento individual y grupal eficaz para el consumo de sustancias entre los jóvenes (Waldron y Kaminer, 2004; Waldron y Turner, 2008), aunque algunos advierten que no se trata de un éxito sustancial. En algunos casos, se han observado diferencias significativas en la reducción del consumo de alcohol a los seis meses de seguimiento (Burleson et al., 2012) y en la frecuencia de consumo (Karimer et al., 2002). Sin embargo, en otros estudios como el metaanálisis de Magill y Ray (2009, se concluye que no se aprecian efectos estadísticamente significativos ni en medidas biológicas ni en la frecuencia de uso, en comparación con los controles, durante los seguimientos de uno a doce meses.
Si bien la TCC muestra buenos resultados cuando se integra con otras modalidades complementarias, como la EM, para alcanzar los objetivos del tratamiento (Riper et al., 2014; Tripodi et al., 2010), evidenciándose una efectividad de moderada a alta (Dellazizzo et al., 2023). En esta misma línea argumental, Christie et al. (2020) recomiendan su uso para jóvenes mayores o su adaptación para edades más tempranas, combinándola en este caso con el desarrollo de habilidades sociales y de afrontamiento.
Más recientemente, Belay et al. (2024) concluyeron que, al comparar ocho intervenciones diferentes (EM, Terapia familiar +TCC, TCC, IB, elementos comunes de enfoques de tratamiento, Autocambio guiado, terapia familiar ecológica y EM+TCC) se apreciaban diferencias en la frecuencia de consumo a los seis meses de seguimiento en Terapia familiar +TCC (Jhanjee, 2014), terapia familiar ecológica (Slesnick y Prestopnik, 2009), autocambio guiado (Wagner et al., 2014) y EM+TCC (Kaminer et al., 2008). De todas ellas, destacaba la combinación de EM y TCC, al mostrar el mayor tamaño del efecto. Además, eran estos jóvenes los que mostraron una menor frecuencia de consumo de alcohol después de seis meses de seguimiento (Burleson et al., 2012) y una mayor tasa de abstinencia a los doce meses de intervención (Bertholet et al., 2015). Esto podría explicarse por el efecto potenciado de la intervención combinada, que ayudó a tratar varios aspectos del TCA a la vez. Este hallazgo concuerda con otras revisiones sistemáticas y metaanálisis que indican que las intervenciones psicosociales combinadas tienen un efecto significativo sobre la frecuencia de consumo de alcohol y la conducta de consumo (Tan et al., 2023), apoyando la eficacia de las intervenciones integradas en el tratamiento del TCA (Khan et al., 2016).
En general, se ha demostrado que las intervenciones dirigidas a tratar los trastornos por consumo de sustancias entre los jóvenes mejoran los resultados a corto y medio plazo (6-12 meses) (Morral et al., 2006), especialmente cuando se combinan EM y TCC (Belay et al., 2024). Esta combinación ha mostrado ser eficaz para abordar tanto la motivación del joven hacia el cambio, como para ayudar a modificar sus patrones de consumo, proporcionando un enfoque integral que se adapta a las necesidades específicas de los adolescentes y jóvenes adultos.
Mindfulness
En los últimos 30 años ha habido avances importantes en el tratamiento de los trastornos emocionales a través de las terapias de tercera generación, como la atención plena y la Terapia de Aceptación y Compromiso (ACT; Hayes y Hofmann 2017). A diferencia de las terapias tradicionales estos enfoques no intentan controlar o eliminar pensamientos, sentimientos y eventos no deseados, ya que esto podría incrementar la angustia y generar conductas desadaptativas. En lugar de luchar contra el malestar, se busca un enfoque diferente, de aceptación.
La atención plena centra la conciencia en el momento presente, con una actitud de aceptación y sin juicio (Kabat-Zinn, 2013). Por otra parte, la ACT incorpora los principios de la atención plena, pero también agrega componentes conductuales (Hayes et al. 2006). En esta terapia, la persona explora sus valores de la vida y se compromete a realizar acciones que estén alineadas con estos valores. La ACT asume que el sufrimiento humano está relacionado con la inflexibilidad psicológica que se manifiesta a través de procesos como la fusión cognitiva (ver los pensamientos y emociones como si fueran hechos reales e inamovibles, lo que genera malestar y conductas de evitación), la evitación experiencial (tratar de escapar de las emociones dolorosas o pensamientos no deseados, lo que puede resultar en comportamientos poco saludables) y la falta de valores claros (vivir sin tener en cuenta lo que realmente es importante para la persona, lo que puede llevar a la frustración y la falta de dirección) (Hayes et al. 2006). Tanto la atención plena como la ACT promueven un enfoque más flexible y saludable hacia las experiencias internas, ayudando a los individuos a lidiar con el malestar emocional de manera más adaptativa.
Las terapias de tercera ola pueden ser muy relevantes para los TCA al enfocarse en la aceptación, en lugar de la lucha constante contra los pensamientos y deseos de consumir (a menudo tienen patrones de pensamiento y conductas evitativas relacionadas con sus emociones y el consumo, lo que agrava su sufrimiento), la relación terapéutica (creando un espacio seguro para explorar dificultades sin sentirse juzgados o culpabilizados), los valores (les ayuda a conectar con lo que realmente les importa pudiendo ver cómo su comportamiento interfiere con sus objetivos y bienestar general) y el potencial de cambio (fomentan la creencia de que el cambio es posible) (Hayes y Hofmann, 2017).
La revisión de Byrne et al. (2019) destaca que tanto la ACT como el mindfulness han mostrado ser efectivos en el tratamiento de los trastornos por consumo de sustancias, incluyendo el alcohol, especialmente cuando se comparan con la ausencia de tratamiento. Además, se encontró evidencia de su utilidad para abordar trastornos comórbidos como la ansiedad o la depresión, lo cual es un aspecto crucial para una intervención integral. Sin embargo, las conclusiones de esta revisión se ven moderadas por las limitaciones metodológicas de los estudios incluidos en el análisis, tal como señala Öst (2014). Estas limitaciones incluyen, entre otras, muestras pequeñas, diseños no controlados o falta de seguimientos a largo plazo, lo que hace que los resultados deban interpretarse con cautela.
En 2024, se publicó una nueva revisión centrada en evaluar la evidencia y la calidad metodológica de los estudios que aplican la ACT o el mindfulness para los TCA y el consumo problemático de alcohol, que logró superar varios de los obstáculos metodológicos de la anterior. Hay que advertir que de los 15 trabajos analizados solo 3 incluyen jóvenes de 19 a 30 años, mientras que los demás estudios se centraron en personas mayores de 40 años. Esta diferencia en las características demográficas de los participantes puede representar una limitación significativa, ya que los jóvenes y adultos jóvenes pueden tener necesidades y características psicológicas y emocionales muy distintas, lo que podría influir en la eficacia de las intervenciones. A pesar de ello, las conclusiones se extraen en conjunto, con las limitaciones que esto puede suponer.
A excepción de los resultados mixtos de Cotter et al. (2021), todas las intervenciones basadas en la ACT y mindfulness evaluadas se asociaron con una reducción del consumo de alcohol y/o con otros efectos terapéuticos positivos. Esto fue así para diferentes niveles de gravedad del consumo (desde casos subclínicos a graves), en todos los grupos de tratamiento (desde estudiantes hasta veteranos) y entornos (desde la comunidad hasta pacientes hospitalizados). Puede concluirse por ello que eran terapias más efectivas que otros tratamientos (George et al. 2021; Grabski et al. 2022; Skrzynski et al. 2023; Wang et al. 2023; Westsrate et al. 2023). En particular, una mayor asistencia/adherencia al tratamiento se tradujo en mejores resultados (Westsrate et al. 2023; Witkiewitz et al. 2019; Zgierska et al. 2019); aunque en ocasiones los tratamientos breves o intensivos basados en la atención plena (p. ej., 2 a 4 sesiones) también demostraron ser efectivos (Khandelwal et al., 2024; Valenstein-Mah et al., 2019; Wang et al., 2023; Westsrate et al., 2023). Los resultados también proporcionan evidencia de que la atención plena era eficaz para los síntomas comórbidos como la ansiedad y depresión (Choi et al., 2023; Von Hammerstein et al., 2019), trauma (Meyer et al., 2018; Valenstein-Mah et al., 2019) y el tabaquismo (Vinci et al. 2023).
Un aspecto que sigue siendo incierto es cuáles son los componentes específicos de la atención plena que resultan más efectivos. Sin embargo, Stein y Witkiewitz (2020) sugieren que la aceptación, combinada con la conciencia plena y la meditación, son elementos clave para el buen funcionamiento de todas estas estrategias.
Westsrate et al. (2023) encontraron que la combinación de ACT con medicación estándar para pacientes hospitalizados en proceso de abstinencia resultó ser más eficaz en algunas medidas de flexibilidad psicológica que el uso exclusivo de medicación.
A pesar de todos estos resultados, dado el limitado número de estudios realizados con menores y adultos jóvenes y su menor calidad metodológica, solo puede concluirse que la ACT muestra un potencial prometedor. Se requiere realizar más investigaciones, preferiblemente con diseños controlados aleatorios que permitan obtener conclusiones más fiables que las que actualmente se pueden extraer.
Terapia Familiar
La terapia familiar es un enfoque terapéutico fundamental, ya que el consumo problemático no solo impacta a la persona afectada, sino también a su entorno familiar y social. Su objetivo es mejorar la comunicación, fortalecer el apoyo emocional y modificar patrones disfuncionales que puedan contribuir al consumo. A través de este proceso, se busca generar un cambio positivo que reduzca las consecuencias del consumo y favorezca el bienestar de todo el núcleo familiar (American Addiction Centers, 2023). Entre las estrategias empleadas en este tipo de terapia se encuentran el entrenamiento en habilidades de comunicación, las técnicas de resolución de problemas y los procedimientos para gestionar conflictos. Diversas revisiones sistemáticas y metanálisis (Ariss y Fairbairn, 2020; Esteban et al., 2023; Fadus et al., 2019; Hogue et al., 2014; 2018; 2022; McCrady et al., 2016; Tanner et al., 2013; Waldron y Turner, 2008) sugieren que la participación de la familia en el tratamiento de adolescentes con consumos problemáticos es fundamental, ya que contribuye a reducir el consumo y a mejorar el funcionamiento familiar.
Las intervenciones basadas en la familia con adolescentes, comparadas con aquellas que no se centran en la familia, han mostrado beneficios en diferentes áreas, como la adherencia y la retención al tratamiento, la reducción del consumo y los problemas de conducta, así como mejoras en la dinámica familiar y una menor vinculación con grupos de iguales consumidores de drogas (Becoña y Cortés, 2008; Girón et al., 2002; Liddle, 2004). Por ello se recomienda involucrar a la familia desde el inicio del tratamiento si es posible (Christie et al., 2020). Incluso una baja implicación familiar suele ser más eficaz que la ausencia total, ya que favorece cambios tempranos en el consumo de sustancias y en el comportamiento, además de mejorar el compromiso con el tratamiento posterior (Dakof et al., 2001). El trabajo familiar puede añadirse con éxito a los tratamientos individuales breves (Winters et al., 2014), aumentando la capacidad de mantener los logros alcanzados a lo largo del tiempo (Liddle et al., 2001).
En particular, la Terapia Familiar Multidimensional (TFMD) y la Terapia Familiar Funcional (TFF) han mostrado su eficacia para el abordaje de las adicciones infantojuveniles (Filges et al., 2015), mientras que la Terapia Familiar Breve Estratégica muestra algunos resultados positivos en ciertas áreas, pero su eficacia en la reducción del consumo es más limitada (Fernández-Artamendi et al., 2021).
La TFMD aborda el consumo problemático aunando aspectos de diferentes enfoques terapéuticos (cognitivo-conductual, sistémico y ecológico), considerando múltiples dimensiones que influyen en la conducta de consumo del adolescente (Cuncic, 2022), como las relaciones familiares, el contexto escolar, el entorno social y las habilidades personales. Este enfoque ha demostrado ser eficaz en la reducción del consumo y en la mejora de las relaciones familiares (Ames et al., 2008; Gamli y Erata, 2024; Liddle et al., 2009; Slesnick y Prestopnik, 2009). Aunque su impacto en el consumo de alcohol en adolescentes es pequeño, los metaanálisis sugieren que sus efectos son consistentes y pueden persistir hasta 48 meses (Smit et al., 2008).
La terapia familiar multidimensional (MDFT) supera a la terapia grupal para adolescentes (AGT) y a la intervención educativa multifamiliar en la mejora del rendimiento escolar/académico, en la disminución de riesgos y promoción de procesos de protección en diferentes áreas (individual, familiar, escolar y dentro del grupo de iguales), en la reducción del consumo de sustancias y en las tasas de finalización del tratamiento (Liddle et al., 2009), así como en el funcionamiento familiar (Liddle et al., 2008)
Según Fernández-Artamendi et al. (2022), la TFF (Sexton et al., 2004) trabaja con el objetivo de entender y modificar la función que el consumo tiene dentro del sistema familiar con el objetivo de reducir los conflictos familiares y el consumo, incrementando así las posibilidades de mantener unido el núcleo familiar. Para comprender la función que desempeña el consumo habrá que atender a los patrones repetitivos y conflictivos de interacción entre los miembros de la familia, que son un impedimento para el cambio. Fernández et al. (2021) concluyen que se considera una estrategia bien establecida para el abordaje de los problemas adictivos graves y los comportamientos disruptivos, ofreciendo reducciones significativas en la cantidad y frecuencia del consumo de alcohol y marihuana entre otros.
Principios clave del tratamiento ambulatorio: enfoques y servicios
La investigación ha ido un paso más allá dando cuenta no solo de las principales conclusiones derivadas de los estudios sobre estrategias de intervención, sino también de cuál sería el tratamiento ambulatorio y comunitario más favorable para los adolescentes y jóvenes adultos. Concretamente, la revisión de Christie et al. (2020) identifica 10 principios clave para el tratamiento y la prestación de servicios, con el objetivo de mejorar la oferta existente y adaptarla al conocimiento actual sobre esta población.
El cribado, la Intervención Breve y la derivación al tratamiento (SBIRT) han demostrado ser estrategias eficaces y deberían promoverse en centros de atención primaria, justicia juvenil y entornos escolares. Su implementación permite abordar el consumo de riesgo en etapas tempranas y facilitar el acceso de los jóvenes a un tratamiento adecuado. La investigación en este grupo de edad se ha centrado principalmente en el cribado y la intervención breve, prestando menos atención a la derivación al tratamiento (Mitchell et al., 2013; Stockings et al., 2016).
Incorporación de redes de pares en el tratamiento de adolescentes. Fomentar la reflexión sobre el impacto del consumo en las redes sociales de los adolescentes y promover su integración en grupos no consumidores puede mejorar notablemente los resultados del tratamiento. Los jóvenes que reducen la proporción de consumidores en su entorno muestran mejores resultados y una mayor calidad de vida (Mawson et al., 2015), aunque mantener una red social amplia sigue siendo clave (William y Lubman, 2017).
Sin embargo, algunos adolescentes pueden resistirse a reducir el contacto con amigos consumidores, incluso cuando desean abstenerse (Chung et al., 2015). Para estos casos, conectarlos con grupos de apoyo y comunidades prosociales puede facilitar su recuperación. Los servicios deben establecer vínculos con estos grupos y ayudar a los y las adolescentes a superar barreras, como la falta de habilidades sociales o de recursos.
Apoyo a la reducción de daños en el tratamiento de adolescentes. La reducción de daños es una estrategia efectiva para jóvenes ambivalentes ante el cambio o que acceden al tratamiento de manera obligada (Toumbourou et al., 2007). Este enfoque permite establecer metas progresivas, como reducir el consumo o adoptar prácticas más seguras, especialmente cuando la abstinencia no es viable. Además, trabajar en objetivos intermedios fortalece la autoeficacia y mejora la preparación para cambios más significativos en el futuro (Chung et al., 2011).
Priorizar el compromiso con el tratamiento. Menos del 25% de los jóvenes con trastornos por consumo de sustancias buscan tratamiento (Teesson et al., 2006). Por ello, es fundamental que los servicios mejoren la accesibilidad, fomenten la participación activa de los jóvenes y creen entornos acogedores que faciliten el acceso a los recursos asistenciales.
Factores como la confidencialidad, la flexibilidad en la prestación del servicio, la conexión con profesionales comprometidos y la participación de la familia en el tratamiento, pueden mejorar la retención en el tratamiento (Ambresin et al., 2013; Britton, 2009; Dunne et al., 2017; Schroder et al., 2009).
La terapia individual: Entrevista Motivacional y Terapia Cognitivo-Conductual. Estos son los enfoques terapéuticos con mayor respaldo en el tratamiento de jóvenes con trastornos por consumo de sustancias (Hogue et a., 2014; Wu et al., 2016).
Incluir el Manejo de Contingencias (MC). Se recomienda utilizar incentivos para reforzar la abstinencia y otros comportamientos positivos (Petry, 2011). Aunque su efectividad está bien establecida en adultos, la evidencia en adolescentes es mixta (Kaminer et al., 2014; Letourneau et al., 2017). Se recomienda combinarla con otras intervenciones, especialmente aquellas que involucren a la familia, para mejorar su efectividad.
Abordar problemas concurrentes de Salud Mental. La coexistencia de trastornos por consumo de sustancias y problemas de salud mental impacta negativamente la retención en el tratamiento (Henggeler et al., 2002; Hogue et al., 2015; Van Ryzin et al., 2012). Por ello, es fundamental integrar los servicios de salud mental y adicciones, ofreciendo un enfoque de atención coordinado que permita mejorar los resultados terapéuticos (Asarnow et al., 2015; McGorry et al., 2019).
Incluir intervenciones familiares. Las intervenciones familiares manualizadas, como la MDFT, son las más eficaces. Incluir a la familia en el tratamiento si es posible, ya que incluso una participación mínima suele ser beneficiosa.
Uso de Medicación en Casos Específicos. Las terapias psicológicas y sociales suelen ser efectivas para los jóvenes, por lo que el tratamiento farmacológico solo se recomienda cuando estas intervenciones no logran los resultados esperados.
En jóvenes con dependencia al alcohol, la naltrexona ha demostrado reducir el ansia y prevenir las recaídas (Miranda et al., 2014; O’Malley et al., 2015). Por otro lado, el acamprosato, un antagonista del glutamato ha demostrado una mayor tasa de abstinencia entre los adultos, aunque la investigación en adolescentes sigue siendo limitada (Rösner et al., 2010).
Otros fármacos, como el topiramato, el ondansetrón y el baclofeno, han mostrado potencial para reducir el consumo de alcohol, pero su eficacia en adolescentes no se ha estudiado en profundidad (Clark, 2012). Asimismo, el disulfiram ha demostrado reducir las tasas de recaída entre los adolescentes con TCA, logrando períodos de abstinencia más prolongados en comparación con la naltrexona (De Sousa et al., 2008). Sin embargo, su uso requiere una estrecha supervisión médica, el apoyo de los padres y un alto nivel de motivación (Clark, 2012).
Aunque los enfoques psicológicos siguen siendo la base del tratamiento, la medicación puede ser un complemento útil, especialmente en casos con trastornos concurrentes. A pesar de ello, las opciones farmacológicas para tratar el TAC en adolescentes aún están en desarrollo, y se necesita más investigación para comprender su eficacia y seguridad.
- Intervenciones de e-Health. El uso de intervenciones de eSalud -aquellas realizadas a través de ordenadores, Internet, mensajes de texto o aplicaciones móviles- ha crecido notablemente para abordar el consumo de alcohol en adolescentes (Prosser et al., 2018). Estas herramientas ofrecen ventajas clave, como menor coste, mayor anonimato y privacidad, mejor accesibilidad y disponibilidad, y un amplio potencial de difusión (Champion et al., 2013; Prosser et al., 2018).
Los programas en línea basados en TCC y EM han mostrado resultados prometedores. La TCC computarizada ha demostrado ser efectiva en la reducción del consumo de alcohol en jóvenes (Tait y Christensen, 2010), mientras que las intervenciones motivacionales breves en línea han contribuido a disminuir el consumo de alcohol y otras drogas en adolescentes en riesgo (Arnaud et al., 2016).
Más recientemente, se han desarrollado herramientas que utilizan teléfonos inteligentes y redes sociales. Las intervenciones breves que utilizan aplicaciones móviles han mostrado resultados mixtos, con efectos variables en períodos de tiempo similares (Witkiewitz et al., 2014).
Si bien las intervenciones de e-Health representan un área prometedora para ampliar el acceso al tratamiento en jóvenes, es necesario continuar investigando con metodologías rigurosas y evaluar sus efectos a largo plazo para determinar su eficacia de manera más consistente.
Mejoras en el ámbito aplicado y en la investigación futura
Sería adecuado que los recursos para los jóvenes se generasen con independencia de los de adultos (Christie et al., 2020). Esto garantizaría poder utilizar un enfoque centrado en el desarrollo y la participación, donde se evitasen las listas de espera o los períodos sin actividad entre la evaluación y el ingreso en el servicio. En este servicio la evaluación integral, centrada tanto en los problemas relacionados con el consumo como en cualquier otro tipo de problema coexistente, sería la base del tratamiento a realizar. Ocurre con cierta frecuencia que surge el abordaje de los trastornos por consumo de sustancias mientras se abordan otros problemas, por lo que se tendría que valorar la viabilidad de integrar el tratamiento por consumo en el sistema general de atención, especialmente para poder llegar a los jóvenes que no buscan ayuda.
La mayor parte de las mejoras a realizar en este tipo de estudios se centran en cuestiones metodológicas.
Rigurosidad en la presentación de datos. En muchos de los trabajos revisados se han identificado datos faltantes durante el proceso de extracción de datos (se desconoce, por ejemplo: el número de sesiones de intervención, la asignación de grupos, los niveles de cegamiento, cómo se han gestionado los datos faltantes, etc.) Sería conveniente ser más precisos en la presentación de la información de manera que se facilitase la extracción de conclusiones.
Seguimientos más prolongados en el tiempo. Se muestran diferencias en frecuencia y cantidad de consumo cuando el seguimiento se extiende entre 9 y 24 meses (Kaminer et al., 2002; 2008; Murray et al., 2022; Slesnick et al., 2009; Spirito et al., 2004). Este hallazgo sugirió que cuanto más largo era el periodo de seguimiento, mayor era el efecto de la intervención sobre las variables de resultado. Esta observación es coherente con un estudio anterior que reveló que las intervenciones psicosociales evaluadas a los 6 meses o más tienden a tener un efecto más significativo que la evaluación a más corto plazo (Camilla, et al., 2022). Una posible explicación de esta tendencia es que los participantes pueden necesitar un periodo prolongado para desarrollar su autoeficacia para el cambio tras una intervención psicosocial, lo que hace necesario un periodo de seguimiento más largo para captar todo el efecto de la intervención.
Carencia de información sobre poblaciones con comorbilidad psiquiátrica, lo que constituye una limitación importante en este ámbito (Dellazizzo et al., 2023) al tratarse de un colectivo muy prevalente entre los jóvenes adultos TCA.
Mayor precisión en los análisis de resultados. Muy pocos metaanálisis han tenido en cuenta factores de confusión o moderadores como la edad, la gravedad inicial, la duración e intensidad de las intervenciones, el tipo de grupo con el que se compara, las características de la intervención, el lugar y modo de ejecución, etc. Esto ha permitido extraer conclusiones generales, pero con utilidad limitada dado que es muy probable que varíen en el tiempo cuando se tengan en cuenta estos parámetros.
Dada la alta prevalencia de problemas y daños relacionados con el consumo de alcohol entre los jóvenes de todo el mundo, existe una gran necesidad de mejoras en la metodología de investigación y las evaluaciones para aprovechar el prometedor trabajo realizado hasta la fecha sobre intervenciones para el uso y abuso de alcohol entre los jóvenes.
