La evolución del tratamiento de las adicciones. Una breve reflexión

09/02/2021     

Por José Ramón Fernández Hermida, Catedrático de la Facultad de Psicología de la Universidad de Oviedo.

Ha querido el azar que la conmemoración del 30 aniversario de Proyecto Hombre en España coincidiera con la pandemia de la Covid-19. Esto hace inevitable que este breve artículo, que tenía como objetivo dar mi opinión sobre el presente y futuro del tratamiento de las adicciones, deba hacer mención también del efecto de la pandemia sobre la forma en la que abordamos las adicciones.

Porque, efectivamente, la situación social creada por la pandemia está teniendo efectos sobre las personas que presentan problemas con el consumo de sustancias (Alexander, Stoller, Haffajee, & Saloner, 2020; Clay & Parker, 2020; García-Álvarez, de la Fuente-Tomás, Sáiz, García-Portilla, & Bobes, 2020) o tienen adicción al juego (King, Delfabbro, Billieux, & Potenza, 2020), por centrarme sólo en las adicciones oficiales según el DSM 5. En palabras de Volkow (2020), el distanciamiento social ha acelerado nuevas formas de satisfacer las necesidades de tratamiento y rehabilitación de las personas adictas.

Aquí abordaré solo dos de las que considero principales tendencias evolutivas en el tratamiento de las adicciones. La primera ligada más bien a la forma en la que se aplica el tratamiento, y la segunda referida principalmente al contenido, o más bien a su calidad. Adopto esencialmente la perspectiva psicológica, lo que no quiere decir que las innovaciones y los desarrollos en el campo de los tratamientos biológicos de la adicción carezcan de importancia, tanto por su diversidad como por su importancia.

  • Innovaciones tecnológicas. La Covid-19 refuerza el movimiento en favor de la teleasistencia

Las innovaciones tecnológicas dirigidas a facilitar la teleasistencia han encontrado un especial auge durante esta pandemia, dado que permiten la evaluación y el tratamiento no presencial. De todas formas, y de manera independiente a la Covid-19, ya se exigían como solución a problemas existentes (Lin et al., 2019) y se preveía que iban a tener un importante desarrollo en los años próximos (Barrio, Miquel, & Gual, 2019; Budney, Borodovsky, Marsch, & Lord, 2019). La apuesta por este tipo de atención a distancia se fundamenta en que puede aminorar ciertas dificultades persistentes en el abordaje de las personas con adicciones. Es bien conocido, por ejemplo, que resulta difícil llegar a todas las personas con problemas. De hecho, en USA, se estima que sólo entre el 10% y el 20% de las que tienen problemas adictivos que necesitan ayuda, la reciben efectivamente (Substance Abuse and Mental Health Services Administration, 2017), aunque es posible que, en España, dado que existe acceso universal a la sanidad la cifra sea más alta. En todo caso, la teleasistencia puede reducir las barreras que dificultan el acceso a la terapia. Entre estas barreras está el estigma asociado con acudir a un centro de tratamiento especializado, la ausencia de un centro de referencia relativamente cercano, las dificultades de los pacientes para mantener una relación en persona con los clínicos, la dilación entre la decisión de ir a tratamiento y el momento en que se concede la primera entrevista, y otros factores desincentivadores, que la asistencia digital no presenta. Puede especularse, además, que este tipo de medidas no sólo alcanzan a más población, sino que también puede promover que se intervenga cuando más se necesita o antes de que los problemas se conviertan en tan graves, que las barreras ya no sean relevantes.

En el mismo sentido, la evaluación ambulatoria mediante dispositivos electrónicos reúne ventajas importantes frente a la evaluación cara a cara, que se deben tener en cuenta, como son que facilita la monitorización de la conducta en el contexto real, es decir, tiene mayor validez ecológica; facilita las intervenciones que cuentan con mayor apoyo en las pruebas empíricas, entre ellas, aquéllas en las que el manejo de contingencias es un componente importante, promueve las habilidades de autocontrol; mejora la integridad y la fidelidad en la dispensación de los tratamientos; y reduce la subjetividad del terapeuta en la interpretación del progreso terapéutico. Además, toda esta tecnología cada vez es más fácil de implementar, sobre todo porque la población que padece las adicciones tiene cada vez más cultura digital, los medios que hay que desplegar están abaratando sus costes de forma creciente, y las resistencias para considerarlo formas legítimas de tratamiento se están reduciendo (Knopf, 2020).

Aunque con menos investigación que en los casos del tratamiento y la evaluación, la rehabilitación con apoyo digital parece que tiene ciertas virtudes que deben tenerse en cuenta como la reducción de barreras y la accesibilidad a la ayuda

Incluso, las aplicaciones tecnológicas se están abriendo paso en el terreno de la recuperación. Aunque con mucha menos investigación acumulada que en los casos del tratamiento y la evaluación, la rehabilitación con apoyo digital parece que tiene ciertas virtudes que deben tenerse en cuenta como la reducción de barreras y la accesibilidad a la ayuda (Ashford, Bergman, Kelly, & Curtis, 2020).

  • El movimiento en favor de las intervenciones terapéuticas basadas en las pruebas

De forma paralela al desarrollo tecnológico aplicado a la evaluación y el tratamiento, nos encontramos con movimientos cada vez más firmes para conseguir que los tratamientos se realicen con apego a estándares de calidad, basados en las pruebas empíricas. La iniciativa de la medicina basada en la evidencia está influyendo de forma creciente en el ámbito de la salud mental y del tratamiento de las adicciones. Un ejemplo es el Plan de acción sobre drogas de la Unión Europea 2013-2016 y su llamada para la implementación de estándares de calidad en las diferentes áreas de atención a las drogodependencias, y específicamente en los campos del tratamiento, la rehabilitación, y la reinserción y recuperación social (General Secretariat of the Council of European Union, 2015).

No obstante, el panorama es contradictorio. Mientras que existen tratamientos para los que hay pruebas de su eficacia en diversos contextos terapéuticos, también nos estamos encontrando con severas dificultades para probar la superioridad de unas modalidades de tratamiento sobre otras, en el caso de que tengamos solo en cuenta terapias con un cierto respaldo teórico y de investigación. Hay una creciente atención a la adecuación de las técnicas a las necesidades individualizadas de las personas, haciendo hincapié en los factores comunes en la terapia, más que en la aplicación de los procedimientos terapéuticos de forma rígida y ligados únicamente a una etiqueta diagnóstica (Pérez-Álvarez, 2019). Se trata, también, de dirigir nuestros esfuerzos de intervención no tanto a síndromes adictivos específicos (Trastornos por uso de substancias – TUS), sino a los factores transdiagnósticos comunes que caracterizan el comportamiento adictivo, como son los problemas motivacionales, las urgencias positiva y negativa, los problemas de autocontrol, las expectativas disfuncionales, la impulsividad o los problemas asociados con el apoyo social (Kim & Hodgins, 2018). No se trata aquí de volver a sustituir unas etiquetas por otras (las sindrómicas por las transdiagnósticas), sino de identificar los factores psicológicos comunes sobre los que apoyar un análisis que debe centrarse en cómo esos factores se presentan y se relacionan en una persona, a la que hay que ajustar la terapia (Marchand et al., 2019).

En el caso de las adicciones, hay enfoques psicológicos que gozan de respaldo empírico (Glasner & Drazdowski, 2019), y que se desarrollan en diversas modalidades y contextos terapéuticos, sean terapias individuales o grupales, ambulatorias o en régimen de residencia, sin vinculación específica con un tipo de TUS o con una clase de adicción (conductuales o ligada a sustancias). En este grupo se encuentran las aproximaciones basadas en la terapia cognitivo-conductual (Magill et al., 2019) y el manejo del reforzamiento (Fazzino, Bjorlie, & Lejuez, 2019), las intervenciones motivacionales (DiClemente, Corno, Graydon, Wiprovnick, & Knoblach, 2017), los tratamientos basados en el mindfulness (Sancho et al., 2018), y las terapias familiares y maritales (Klostermann, 2019). Otro caso diferente es el de los grupos de autoayuda, de tan larga tradición en las adicciones. Estos grupos, con mucha variabilidad de unos casos a otros, aportan, sin embargo, los elementos necesarios e importantes para el cambio como son dar un marco y un soporte para el aprendizaje de formas nuevas de afrontar las dificultades, mejorar la red social de la persona adicta, reforzar el sentido de auto-estima y animar los esfuerzos en la búsqueda de una nueva identidad (Lembke & Humphreys, 2016).

Aunque cada vez hay más información, persisten ciertas sombras en la investigación de la calidad del tratamiento de las adicciones, como sucede, por ejemplo, en el ámbito de los tratamientos residenciales, donde los datos son escasos y, en muchas ocasiones, de calidad cuestionable (de Andrade, Elphinston, Quinn, Allan, & Hides, 2019). Dentro de esta área de sombra de los tratamientos residenciales, se encuentra la ausencia de estudios que conecten la utilización de estándares mínimos de calidad en las Comunidades Terapéuticas y resultados terapéuticos. También escasean los estudios de efectividad. De las aproximadamente 1.200 comunidades terapéuticas que hay en Europa, sólo unas pocas se han preocupado de conocer datos empíricos sobre sus resultados. Estudios como el de Fernández-Montalvo, Goñi, Illescas, Landa, and Lorea (2008), que ha sido llevado a cabo en España, en una comunidad terapéutica de Proyecto Hombre, son la excepción.

Es completamente deseable que el esfuerzo por dar más respaldo científico a las intervenciones terapéuticas se intensifique. Esas sombras de información solo pueden despejarse con un compromiso declarado con la transparencia y la honestidad, fomentando la investigación y la publicación de los resultados de los tratamientos. Sin lugar a dudas, Proyecto Hombre está dando ejemplo y se encuentra en el buen camino.

Referencias

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