Patología dual

12/05/2021     

Mercedes Muñoz. Proyecto Hombre Madrid.

El concepto de Patología Dual (PD) es un término relativamente moderno, acuñado en la década de los años 90, momento a partir del cual se reconoce como entidad clínica. Proyecto Hombre (PH) al inicio de su actividad diferenció la enfermedad mental y la adicción, hasta el extremo de considerar, como el resto de las redes asistenciales públicas españolas, la enfermedad mental como causa de exclusión del tratamiento. Esto explica sin ambages la existencia de dos redes de tratamiento, la de adicciones y la de salud mental, con enfoques y recursos diferentes, así como la posterior reivindicación de las sociedades científicas para la unificación y el abordaje de la problemática del paciente consumidor con otro trastorno mental, de forma integral e integrada.

PH Madrid a partir de 2004 gestiona servicios públicos específicos de PD, tanto con la Comunidad Autónoma como con el Ayuntamiento de Madrid. No obstante, no es hasta 2012  cuando abre un dispositivo asistencial propio para estos pacientes, en modalidad de centro de día (CD), lo que no quiere decir que no se tratasen previamente, en recursos propios, patologías mentales concurrentes (trastornos de personalidad, bipolaridad, etc.) con el consumo de sustancias. Desde entonces hasta hoy, se han atendido en el CD de  PD a 79 personas.

La palabra dispositivo sugiere la existencia de requisitos de  ingreso. En el CD de PD se atiende a personas con trastorno mental y trastorno por uso de sustancias (moderado/grave) y/o adicciones comportamentales,  conjuntamente con grave compromiso de la funcionalidad.

Una forma de clarificar los criterios de admisión es comentar a quiénes se ha atendido, cuál es su perfil de ingreso. En 2019 se atendieron 39 pacientes, de los cuales el 16,7% fueron mujeres y el 83,3% varones. Se trata de pacientes muy graves: el 67 % de las mujeres y el 59 % de los varones tenían intentos de suicidio previos, mostrando al ingreso valores de EEAG  inferiores a 50 el 44 % de las mujeres y el 47 %  de los varones.

Algunas cifras

El diagnóstico nosológico, como orientación inicial y forma de comunicación profesional, descubre que los cuadros del espectro de la esquizofrenia y otros trastornos psicóticos están presentes en el 33% de las mujeres y 47% de los varones. El trastorno límite de la personalidad resulta más prevalente en la mujer (33% vs 5%) y las cifras de  trastornos de personalidad, afecta al 22% de mujeres y 26% de varones.

La droga principal en esta población es el alcohol, tanto para mujeres (44%) como para varones (61%). Las benzodiacepinas ocupan un lugar importante en el historial adictivo especialmente de la población femenina (22% en mujeres frente 6 % en varones). La cronicidad en el consumo es elevada: el 33 % de las mujeres y el 39% de varones llevan consumiendo más de 20 años. 

Prácticamente la totalidad de las personas atendidas (excepto un 21% de varones) tiene al menos un ingreso psiquiátrico previo al inicio de tratamiento en el recurso.

Un aspecto esencial para la mejora de la autonomía alude a la conciencia de problema: el 89% de las mujeres y el 95% de los varones desconoce el alcance de la problemática que padece, respecto al diagnóstico (qué tengo)  y al cómo discurre la enfermedad (qué me pasa).

A pesar de la gravedad de los cuadros clínicos, el 22% de las mujeres y el 16% de los varones, en el momento de la demanda de tratamiento en PH, vive sola. El 25% tiene antecedentes familiares (padre, madre, pareja) de adicción al alcohol, y el 7 % informa que su madre padecía un trastorno mental, por lo que resulta importante considerar el andamiaje de redes de relación con familiares cercanos (“tramos de una trama”) capaces de sostener el proceso terapéutico.

El 21%, pese a la edad (43,10 años de media)  y gravedad patológica no ha realizado ningún tratamiento previo, no teniendo solicitado, en la mayoría de los casos, el reconocimiento de minusvalía. Esta refleja la desventaja social que padecen, por déficits en su competencia personal (autonomía, autocuidados, afrontamiento y habilidades sociales) y competencia social (déficit de red social, de soportes, de familia). La evaluación que al respecto realizaron los Centros Base de la Comunidad de Madrid, con posterioridad al ingreso, arroja el siguiente balance: con valores de minusvalía entre el 40%-45 % se encuentra el 19% de la población; entre el 60%-70% de minusvalía, el 67%; y con cifras superiores al 70%, el 14% de los atendidos.

El CD de PD, es un recurso que permite el tratamiento  comunitario como alternativa al aislamiento social  y al ingreso hospitalario. La atención que se dispensa busca el mantenimiento y coordinación de la actuación con la red de salud pública y red de atención social de la Comunidad de Madrid. No en vano, se trata de lograr el mayor nivel de incorporación social posible sin renunciar a que estas personas en el caso de que se desvinculen  del recurso dispongan de referentes profesionales para continuar su tratamiento.

El trato se orienta a descubrir las necesidades del paciente, su forma de vivenciar los problemas, cuidando el deseo de autonomía y de emancipación que muchos de ellos tienen. La actividad se enfoca no hacia la adicción sino a la recuperación de capacidades y habilidades que se han ido deteriorando como consecuencia de la cronicidad del problema, siendo estrategia indispensable la apoyatura en las partes sanas del paciente.

La Patología Dual, a día de hoy, es incurable pero no intratable.

Finalidad última del recurso es mejorar la calidad de vida de los pacientes. Ello se logra al reducir el consumo de sustancias tóxicas, al mantener la adherencia terapéutica al tratamiento farmacológico, al aceptar sin aspavientos, tanto paciente como familia, la enfermedad mental, reduciendo el estigma, y desarrollando una vida ocupacional capaz de devolver al paciente roles perdidos  (padre/madre, hijo/a de.., hermano/a de…, vecino/a, compañero/a de …, amigo/a de…, etc.), todos ellos representativos de su participación e inclusión social.

Los objetivos anteriores se concretan en metas (específicas) que de forma general son:

  • Aumentar la conciencia de problema y conseguir la adherencia al tratamiento 
  • Motivar para el acceso y adherencia a la atención psiquiátrica en la red pública de salud.
  • Lograr la desintoxicación, estabilización de síntomas psiquiátricos, y la abstinencia
  • Recuperar autonomía para las actividades de la vida, básicas e instrumentales
  • Mejorar el nivel de información sobre drogas, patología mental, salud y prevención.
  • Mejorar el nivel de información y capacidad para buscar recursos de inserción social.
  • Participar en actividades de ocio programadas.
  • Mejorar la calidad de vida.
  • Orientar y apoyar a la familia en la concienciación y aceptación de la problemática de su familiar, ofreciendo apoyo para la resolución de conflictos, mejorar los canales de comunicación y procurando que el familiar adquiera responsabilidades dentro de la dinámica familiar

La recuperación es resultado de un proceso terapéutico. Proceso que discurre con ritmo y nivel de profundidad diferente en cada caso, conforme a la motivación,  los apoyos disponibles, y  capacidades conservadas, pero que en esencia se tramita según el siguiente esquema:

  1. Estabilización: de los síntomas psiquiátricos y los derivados de la abstinencia o intoxicación, según sea el caso, del consumo. Objetivo prioritario es el logro de un vínculo que proporcione seguridad afectiva, sin la cual el proceso está comprometido. La escucha empática, la validación de su experiencia emocional, y la ayuda para el reprocesamiento, emocional y cognitivo, ayudan al paciente a mejorar su funcionamiento. En el transcurso de actividades diversas se realiza la evaluación de problemas, se persigue la adaptación al dispositivo, se traza el plan psicofarmacológico, implementándose estrategias de integración y adhesión al tratamiento.

Cuando el paciente ha superado el síndrome de abstinencia y puede participar en actividades se inicia el proceso de deshabituación, con cambios en las rutinas e incorporación a talleres y terapias. Las actividades propuestas se ajustan a las capacidades disponibles del paciente en cada  momento, con el fin de garantizar el éxito y la prosecución del tratamiento.

  • Concienciación de la enfermedad, objetivo tanto del paciente como de la familia.

La dinámica del grupo terapéutico, proporciona contención e identificación con los pares, y la  posibilidad de compartir el sufrimiento y las vivencias de la enfermedad mental, muy relacionadas con el padecimiento de los síntomas, y las dificultades de quienes le rodean.

Según la situación individual del paciente, los emergentes grupales y lo que sucede en otros espacios, el terapeuta plantea la temática a trabajar. Objetivo esencial de esta etapa es que el paciente avance en el conocimiento de sí mismo tomando conciencia de ello.

Ante la confirmación diagnóstica de la enfermedad mental es frecuente que emerja la angustia en el paciente y/o familia, con el riesgo consecuente de abandono, por lo que la aceptación de dicha realidad es  un hito del proceso. Para ello, se trabaja el reconocimiento de los síntomas y significación que el paciente da a los episodios de su enfermedad.

También se aborda: 1) La adaptación a normas y pautas para la contención y adhesión al tratamiento. 2) El manejo de la sintomatología negativa que en forma de abulia, anhedonia, etc.  entorpece el proceso de recuperación. 3) Se refuerza y motiva al paciente para que recupere/cree vínculos relacionales que faciliten su inclusión social, los cuales comienzan con su incorporación al grupo.

Los talleres constituyen otro espacio esencial de desarrollo personal. Se aborda de forma específica el craving, las habilidades sociales, el entrenamiento cognitivo, la promoción y prevención de salud, la medicación y sus efectos, la relajación, la participación en talleres culturales. Para la planificación de estos últimos se tiene en cuenta el deseo de los pacientes, generalmente comprometido por la propia enfermedad mental, de ahí que se invite a éstos a pensar y proponer áreas de interés como sujetos deseantes. Surge así el aprender inglés, el hacer yoga, las nuevas tecnologías, un día de piscina etc. que no dejan de ser demandas similares a las de otras personas sin enfermedad mental, que de ser compartidas con éstas favorecen la superación de barreras y la reducción del estigma.

Cuando la situación del paciente lo permite, se le acompaña en la búsqueda de trabajo o  en la reincorporación al mismo si éste existía. Se trabaja en colaboración con organizaciones sensibles a la problemática de estas personas,con puestos de trabajo adaptados a su realidad.         

  • Planificación del alta terapéutica: cada paciente accede al recurso con objetivos de tratamiento diferentes. Así por ejemplo, hay pacientes que entienden su estancia en el CD como una etapa intermedia, de contención y mejora hasta disponer de la plaza solicitada en otro recurso (ej. Centro de Rehabilitación Psicosocial), momento en el que solicitarán el Alta. Para otros la dinámica será la de continuidad de cuidados, con diferente nivel de asistencia, según evolución y necesidades.

Respetar las diferencias e incorporar el reconocimiento de sus objetivos personales y decisiones son siempre un reto, forman parte de la individualización del tratamiento y de lo que se considera buen trato.

La atención a la mujer se centra en la problemática de la bidependencia (sustancia y dependencia emocional), identidad (redescubrirse a sí misma y alternativa a “ser para otros”), trabajo corporal y de cuidado, abordaje episodios de violencia de género, etc.

El seguimiento y evaluación de procesos también se convierten en actividades del día a día. La observación del paciente y la conversación con él y su familia, son las herramientas para ello.

La reducción del número de ingresos psiquiátricos es indicador de resultado  fiable. Así, en los pacientes atendidos en 2019, esta cifra descendió del 4,07 al inicio al 0,75, cifras poco significativas de la globalidad, pues existe gran dispersión de datos. No obstante, resulta clarificador que: el 55,5% de las personas que tenían ingresos psiquiátricos previos no tuvieron ninguno, un 18,5% redujo el número de ingresos, y un 11% mantuvo el número de ingresos que había tenido anteriormente.

La abstinencia a sustancias y al consumo de alcohol, verificada mediante entrevistas clínicas,  observaciones, y  urianálisis, se objetiva en el 93% de las personas atendidas.

El grado de progreso respecto a la concienciación sobre la enfermedad se estableció mediante criterios cualitativos en tres niveles: (0) escasa o nula conciencia de problema; (1) conocimiento de su problema y sus manifestaciones (identificación de sintomatología), y (3) aceptación y asunción de la responsabilidad para el autocuidado. En este sentido, la evaluación pre y post proporcionan el siguiente balance: Al inicio del tratamiento, el 92,86 % estaba en el nivel (0) descendiendo al 35,71%. En el nivel (2) al inicio del tratamiento se registró un 7,14% de pacientes, cifra que aumenta por el tratamiento hasta el 39,29%. Sin embargo, el nivel (2) solo lo alcanza un 25% de los pacientes que se atienden. Algunos de estos padecen un trastorno mental con compromiso de las funciones ejecutivas.

Variaciones en el nivel de EEAG son también indicativas del cambio realizado. Se constata un cambio mayor asociado a la permanencia en tratamiento estando solo el 7,14% de los atendidos en niveles igual o inferior a 50, y con cifras iguales o superiores a 70 el 42% en el momento de la evaluación.

Si al inicio del proceso había un 43% de personas sin trabajo a lo largo del tratamiento la incorporación laboral se sitúa en el 36%, aumentando también la proporción de pensionistas (del 29 % al 39%).

Estos resultados nos llevan a concluir que la Patología Dual, a día de hoy, es incurable pero no intratable.