REPORTAJE: Control de las recaídas en las adicciones

Enrique Echeburúa. Catedrático de Psicología Clínica en la Universidad del País Vasco.

“Un fracaso es el resultado fallido de unas expectativas. No es lo mismo tener un fracaso que ser un fracasado. A veces los fracasos de ayer pueden convertirse en oportunidades de hoy y en éxitos de mañana”

El control de las recaídas en las adicciones es resultado de un largo proceso que no necesariamente es rectilíneo, sino que puede estar cuajado de avances y retrocesos (caídas y recaídas).

Los episodios de recaída aparecen asociados frecuentemente a las mismas tres situaciones de alto riesgo: estados emocionales negativos (ansiedad, depresión, irritabilidad, etc.), conflictos interpersonales (discusión con la pareja, dificultades en el trabajo, etc.)  y presión social (invitaciones a consumir, ambientes sociales o laborales en donde se recurre mucho a la conducta adictiva, etc.).

La caída inicial suele tener lugar cuando un paciente no ha sabido identificar una situación determinada como de riesgo (por ejemplo, entrar en un bar para tomar un café) o no ha aplicado las estrategias de afrontamiento adecuadas (por ejemplo, rechazar una invitación al juego de apuestas con las frases aprendidas) ante una situación imprevista.

De la caída inicial  -un episodio aislado- se puede pasar rápidamente a la recaída,  que supone  ya una vuelta a los niveles de la conducta o sustancia adictiva anteriores al tratamiento. Lo que facilita la  transición de una situación a otra es la percepción de fracaso del sujeto y la pérdida de confianza en sus habilidades para mantener el objetivo terapéutico propuesto.

“Si una persona se mantiene alejada de la adicción durante un período prolongado (1 o 2 años), la probabilidad de recaída disminuye considerablemente”

La mayor o menor intensidad de estas reacciones emocionales ante la caída inicial depende de varios factores: el grado de compromiso personal o público con la terapia; la importancia del objetivo del control de la adicción en la vida del sujeto; el esfuerzo realizado para mantener esta meta; y, por último, la reacción de la familia y de los amigos.

El mantenimiento del cambio terapéutico supone la automatización de las conductas saludables adquiridas en el tratamiento, lo que puede llevar un período de 6-12 meses. Si bien las recaídas pueden darse a partir de esta fecha en función de diversas circunstancias biográficas, son menos probables.

Prevención de recaídas

A medio plazo, el tratamiento de mantenimiento, una vez reasumido el control de la conducta, requiere actuar sobre la prevención de recaídas. La actuación terapéutica adecuada en este contexto implica, por un lado, el desarrollo de habilidades específicas para impedir la recaída (o para interrumpirla, en el caso de que se haya producido) y, por otro, el cambio global del tipo de vida del paciente.

Así, se trata, fundamentalmente, de identificar situaciones de riesgo para la recaída (lo cual implica mantener al paciente en un estado de alerta cognitiva), de  aprender  respuestas adecuadas para el afrontamiento de las mismas y de modificar las distorsiones cognitivas sobre su capacidad de  control de las conductas adictivas. Asimismo es conveniente cambiar las expectativas sobre las consecuencias de la conducta adictiva y actuar sobre los mecanismos de autoengaño (por ejemplo, en el caso de la ludopatía, “por una vez que juegue, no me va a pasar nada malo”).

Por último, más a largo plazo, conviene hacer frente al ansia por la conducta adictiva, así como solucionar los problemas específicos (ansiedad, depresión, problemas de pareja, etc.) e introducir cambios en el estilo de vida, de modo que el paciente sea capaz de obtener otras fuentes de gratificación  alternativas a la conducta adictiva.

a) Control del ansia por implicarse de nuevo en la conducta  adictiva

El paciente puede experimentar en ocasiones un fuerte deseo de comenzar de nuevo con las pautas adictivas, que puede aparecer de repente en una situación determinada (al pasar delante de una casa de apuestas, por ejemplo) o ante ciertos estímulos internos (cuando se encuentra aburrido o enfadado o cuando le viene a la mente alguno de los recuerdos agradables experimentados en el pasado con la conducta adictiva).   

Una de las vías de actuación es el recurso  a las técnicas de distracción cognitiva, que  tienen por objetivo desconectar  este tipo de imágenes (deseos o pensamientos de reanudar las pautas adictivas) de las conductas que lleva a cabo la persona.

b) Solución de problemas específicos

Los problemas específicos pueden ser variables de unos casos a otros, pero hay algunos que son prácticamente constantes en todos los adictos: el exceso de ansiedad, el control de la ira, el estado de ánimo deprimido, las discusiones familiares y de pareja, los problemas laborales, el abuso de alcohol, etc. Es difícil mantener el control de las conductas adictivas si no se interviene también en todos estos aspectos, ya que aumentan la probabilidad de que se produzca una recaída a medio y largo plazo. Por ello, es necesario incluir durante el tratamiento la intervención en los problemas más específicos de los pacientes. Las posibles áreas de actuación incluyen autoafirmación, control del estrés, relajación, control de la ira, habilidades de comunicación y habilidades de solución de los problemas cotidianos.

c) Cambio en el estilo de vida

Un proceso profundo de cambio implica el establecimiento de nuevas metas de vida. La apatía facilita la añoranza de la conducta adictiva, los sentimientos de culpa y el estado de ánimo deprimido. Solo un cambio de vida estable garantiza el control de la conducta adictiva a largo plazo. Sugerir al paciente la realización de un balance del antes y del después del tratamiento contribuye a mantenerlo motivado en el largo proceso de la recuperación. De hecho, al tenerlo escrito, le permite releerlo en las situaciones de desánimo, cuando mayor es el riesgo de recaída, y remotivarse en esos momentos bajos.

En esta misma línea, es necesario fomentar el establecimiento de conductas alternativas  gratificantes. Cuando una persona está implicada en una conducta adictiva, la mayor parte de las fuentes de satisfacción en la vida cotidiana proceden de dicha adicción: la ocupación del tiempo libre, la interacción social con los amigos adictos, la excitación habida, etc. No es, por ello, extraño que un ludópata o que un adicto a Internet se sientan vacíos cuando dejan de jugar o cuando se autolimitan el acceso a la Red, respectivamente. Se trata, por tanto, de enseñar al paciente nuevas pautas de conducta que le generen una gratificación alternativa. De este modo, estas nuevas conductas desempeñan un doble papel: a) ser incompatibles con la adicción; y b) ofrecer al sujeto vías atractivas y diferentes de obtener satisfacciones en la vida diaria.

¿Pero qué hacer si una persona ha experimentado una caída inicial al no haber utilizado adecuadamente los pasos que se acaban de señalar? De lo que se trata en este caso es de considerar el fallo como un error aislado en un proceso de aprendizaje de la bebida controlada y de contrarrestar la situación de malestar emocional generada.

Se señalan a continuación algunas autoinstrucciones que puede darse el paciente en estas circunstancias como forma de renovar la motivación y el compromiso con el cambio:

*          «Si he conseguido controlar mi conducta adictiva hasta ahora, es señal de que puedo seguir haciéndolo en adelante».

*          «Debo aprender de esta experiencia para no incurrir en adelante en el mismo error».

*          «Lo más difícil ya lo he hecho -poner en marcha el tratamiento-, y no voy a echar por la borda los logros conseguidos a causa de un desliz».

*          «Soy una persona joven. Mi salud y mi familia se merecen que continúe esforzándome por mantener los logros conseguidos».

Conclusiones

Todas las adicciones acaban por socavar la vida de quienes las sufren y de todos los que les rodean. Por ello, lo fundamental para determinar si una conducta es adictiva no es la presencia de una droga, sino más bien la de una experiencia que es buscada con ansia y con pérdida de control por el sujeto y que produce una relación de placer/culpa.   

Las adicciones sin drogas funcionan, en unos casos, como conductas sobreaprendidas que traen consigo consecuencias negativas y que se adquieren a fuerza de repetir conductas que en un principio resultan agradables; en otros, como estrategias de afrontamiento inadecuadas para hacer frente a los problemas personales (por ejemplo, recurrir al juego on-line o comer en exceso para hacer frente a la ansiedad o al aburrimiento).

“Los estímulos condicionados internos son muy similares en todas las adicciones. La disforia es, sin duda, el más importante. De hecho, los adictos de todo tipo tienden a recaer cuando se encuentran nerviosos, enfadados o deprimidos”

En todos los casos los estímulos condicionados desempeñan un papel importante en el mantenimiento de las adicciones. Los estímulos condicionados externos pueden variar de una adicción a otra: la presencia de un ordenador, en el caso de un adicto a Internet; la proximidad de una casa de apuestas, en el caso de un jugador patológico; el olor a alimentos, en el caso de un adicto a la comida; la visión de una mujer sola, en el caso de un sexoadicto; los anuncios de rebajas, en el caso de un adicto a las compras, etc. Sin embargo, los estímulos condicionados internos son muy similares en todas las adicciones. La disforia es, sin duda, el más importante. De hecho, los adictos de todo tipo tienden a recaer cuando se encuentran nerviosos, enfadados o deprimidos. 

El objetivo terapéutico en las adicciones sin drogas es el reaprendizaje de la conducta de una forma controlada. Concluida la intervención terapéutica inicial, los programas de prevención de recaídas, en los que se prepara al paciente para afrontar las situaciones críticas y para abordar la vida cotidiana de una forma distinta, pueden reducir significativamente el número de recaídas en los primeros meses de seguimiento, que constituyen el momento crítico.

Si una persona se mantiene alejada de la adicción durante un período prolongado (1 o 2 años), la probabilidad de recaída disminuye considerablemente. A medida que aumenta temporalmente el control de la conducta y que se es capaz de hacer frente con éxito a las diversas situaciones presentadas en la vida cotidiana, el sujeto experimenta una percepción de control, que aumenta la expectativa de éxito en el futuro. Todo ello genera una gran confianza en el logro de los objetivos terapéuticos y una disminución de la probabilidad de recaída.

El reto de futuro es establecer objetivos concretos, encaminados, sobre todo, a la detección temprana de los pacientes y al establecimiento de estrategias de motivación para la terapia. Hoy los pacientes en tratamiento obtienen buenos resultados, pero son muchos los que, por desgracia, no entran en el circuito terapéutico.

Lecturas recomendadas

• Chóliz, M. y Marco, C. (2012). Adicción a Internet y redes sociales. Tratamiento psicológico. Madrid: Alianza Editorial.
• Chóliz, M. y Marco, C. (2019). Guía clínica para el tratamiento psicológico de la adicción al juego on-line. Madrid: Pirámide.
• Echeburúa, E. (2016). Juego patológico y juego controlado (responsable). En E. Echeburúa (Ed.), Abuso de Internet: ¿antesala para la adicción al juego de azar on-line? (pp. 251-268). Madrid: Pirámide.
• Echeburúa, E., Corral, P. y Amor, P.J. (2005). El reto de las nuevas adicciones: objetivos terapéuticos y vías de intervención. Psicología Conductual, 13, 511-525.
• Echeburúa, E. y Requesens, A. (2012). Adicción a las redes sociales y a las nuevas tecnologías en jóvenes y adolescentes. Guía para educadores. Madrid: Pirámide.
• Echeburúa, E., Salaberría, K. y Cruz-Sáez, M. (2014). Nuevos retos en el tratamiento del juego patológico. Terapia Psicológica, 32, 31-40.
• Fernández-Montalvo, J. y Echeburúa, E. (1997). Manual práctico del juego patológico. Ayuda para el paciente y guía para el terapeuta. Madrid: Pirámide.