Una mirada de género a los datos e indicadores poblacionales sobre consumo de drogas y adicciones

Autoría: Begoña Brime, Luisa M. López. Observatorio Español de Drogas y Adicciones. Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas. Ministerio de Sanidad.

Diferencias en el consumo entre hombres y mujeres

Para conocer la frecuencia del consumo de sustancias distinguiendo entre sexos se puede recurrir a encuestas a muestras representativas de la población. Las encuestas tienen limitaciones; éstas van desde la posible ocultación del consumo, hasta el hecho de que las personas con consumo más problemático pueden vivir en situaciones de marginalidad que hacen improbable su participación. Sin embargo, a lo largo de los años se han diseñado cuestionarios que han mostrado validez, y su administración seriada a lo largo del tiempo y de territorios permite comparaciones de interés. Es por ello que las encuestas ocupan un espacio destacado en el sistema de vigilancia que gestiona el Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones (OEDA) adscrito a la Delegación del Gobierno para el Plan Nacional sobre Drogas.

La encuesta EDADES es una encuesta domiciliaria dirigida a la población de 15-64 años, que se realiza cada dos años desde 1995. Entre otros aspectos, permite obtener información sobre el consumo auto declarado de drogas a lo largo de la vida, en el último año, en los últimos 30 días y, para algunas sustancias, el consumo diario. La prevalencia del consumo de diversas sustancias en el último año o el último mes son variables muy informativas, que se pueden estratificar por edad y sexo (y por otras variables sociodemográficas).

En la figura 1 se presenta la prevalencia de consumo al menos alguna vez a lo largo del último año de diversas sustancias de la población de 15-64 años, por sexo. Como puede apreciarse, la prevalencia de consumo es mayor en los hombres para todas las sustancias, salvo para los medicamentos (tanto analgésicos opioides como hipnosedantes, entre los que predominan las benzodiacepinas), que es mayor en mujeres. Sin embargo, la prevalencia de consumo de medicamentos sin receta es algo mayor en los varones, de modo que el mayor consumo en mujeres se debe por una mayor prescripción médica.

Figura 1. Prevalencia declarada del consumo de sustancias psicoactivas en el último año en las personas de 15-64 años entrevistadas en la encuesta EDADES, por sexo. España, 2022.

Fuente: OEDA. Encuesta sobre alcohol y drogas en España (EDADES).

La encuesta ESTUDES es una encuesta dirigida a estudiantes de enseñanzas secundarias de 14-18 años que incluye tanto centros públicos como privados y se realiza en diferentes cursos (3º y 4º de la ESO, 1º y 2º de Bachillerato, Ciclos de Formación Profesional Básica y Ciclos Formativos de Grado Medio de Formación Profesional). Se realiza de manera presencial en las aulas de los centros seleccionados por muestreo desde 1994, cada dos años. Al igual que la encuesta EDADES, permite extraer información sobre el consumo auto declarado de drogas a lo largo de la vida, en el último año, en los últimos 30 días y, para algunas sustancias, sobre el consumo diario. La prevalencia del consumo se puede estratificar por edad y sexo (y por otras variables sociodemográficas).

Figura 2. Prevalencia declarada del consumo de sustancias psicoactivas en el último año en estudiantes de enseñanzas secundarias de 14-18 años participantes en la encuesta ESTUDES, por sexo. España, 2023.

FUENTE: OEDA. Encuesta sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias en España (ESTUDES).

La figura 2 presenta el consumo de diversas sustancias al menos alguna vez en el último año de adolescentes de 14-18 años escolarizados en la enseñanza secundaria, por sexo. Como puede apreciarse, la prevalencia de consumo es mayor en las mujeres adolescentes para diversas sustancias legales (alcohol, tabaco y fármacos hipnosedantes), mientras que para las sustancias ilegales la prevalencia de consumo es mayor para los varones (las diferencias son ínfimas para el cannabis que es la más consumida).

Diferencias en patrones de consumo de riesgo

El uso de sustancias adictivas no conlleva siempre el desarrollo de adicción, aunque sea un prerrequisito para su aparición, y en general la frecuencia e intensidad de su uso la favorezcan. Además, no todas las sustancias adictivas comportan el mismo riesgo ni el mismo potencial adictivo. Por ello, es de interés valorar no sólo la prevalencia del consumo, sino también su frecuencia, su intensidad, o elementos del patrón de consumo que sugieren un mayor riesgo.

El consumo diario plantea más riesgos que el ocasional para muchas sustancias. Además, suele ser uno de los principales factores para el desarrollo de la adicción. Para sustancias de consumo relativamente extendido, la intensidad de consumo puede ser un indicador de riesgo tan relevante como la frecuencia de uso. Así, el consumo intensivo de alcohol (lo que suele denominarse en inglés binge drinking, es decir la ingesta de grandes cantidades de alcohol en un corto espacio de tiempo), comporta con frecuencia una intoxicación (Valencia Martín et al., 2020). La existencia de episodios autorreferidos de intoxicación es también un marcador de riesgo, aunque su medida es más subjetiva. Se han desarrollado instrumentos para identificar patrones de consumo de riesgo para algunas sustancias, tales como instrumentos de cribado en el contexto clínico (como el AUDIT para el alcohol) o para su integración en encuestas poblacionales (como el CAST para el cannabis) (Saunders et al., 1997, Legleye et al., 2007).

A partir de la encuesta EDADES, se identifican indicadores de consumo de riesgo de alcohol y cannabis, que se presentan por sexo en la figura 3. Los datos apuntan a un mayor riesgo en varones, especialmente los relativos a un consumo de alcohol más problemático a lo largo del tiempo (4,2 veces más para el consumo de alcohol diario y 1,5 veces más para un consumo probable de riesgo según el AUDIT), y de consumo problemático de cannabis (3,75 veces más según el CAST). Un estudio reciente mostró diferencias en patrones de riesgo según sexo y nivel académico (marcador indirecto del nivel socioeconómico) (Donat et al., 2022). En mujeres, hay patrones de mayor riesgo con más nivel académico, al revés que en los hombres.

Figura 3. Prevalencia del consumo de cannabis (consumo diario y posible consumo problemático según cuestionario CAST) y alcohol (consumo diario, consumo de riesgo según cuestionario AUDIT, binge drinking, y borracheras) declarados por las personas de 15-64 años entrevistadas en la encuesta EDADES, por sexo. España, 2022.

FUENTE: OEDA Encuesta sobre Alcohol y Drogas en España (EDADES)                                                                                           

En la figura 4 se presenta alguna información sobre consumo de riesgo de la encuesta ESTUDES. En la población adolescente, las diferencias entre sexos son muy inferiores y, de hecho, para el consumo de alcohol hay datos que sugieren patrones de mayor riesgo en mujeres en esta edad.

Figura 4. Prevalencia del consumo de cannabis (consumo diario y posible consumo problemático) y alcohol (consumo diario, binge drinking y borracheras) declarados por los estudiantes de enseñanzas secundarias de 14-18 años participantes en la encuesta ESTUDES, por sexo. España, 2023.

FUENTE: OEDA. Encuesta sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias en España (ESTUDES).

Problemas asociados al consumo en hombres y mujeres

La demanda de tratamiento en la red de atención a las drogodependencias es un indicador que refleja en cierto modo la frecuencia poblacional de las adicciones. El sistema de vigilancia que gestiona el OEDA recoge los datos proporcionados por las Comunidades y Ciudades Autónomas (CCAA) que gestionan la red de atención, y en el indicador de admisiones a tratamiento se registra la droga principal que lo suscita, además de distinguir por sexo. Para todas las sustancias, hay más inicios de tratamiento para los hombres (54.985 hombres y 14.446 mujeres iniciaron tratamiento por consumo de drogas ilegales y/o alcohol en 2021). La razón entre hombres y mujeres es menor para los hipnosedantes (1,5 veces) y máxima para la cocaína (5,6 veces), los opioides (5,4 veces) y otras drogas (más de cinco veces más en varones que en mujeres). Para el alcohol y el cannabis, que son las sustancias más consumidas según las encuestas, la razón de inicios de tratamiento entre las personas atendidas en la red de atención a drogas y adicciones se sitúa en un punto intermedio: 2,9 veces más inicios de tratamiento para alcohol en hombres, y 3,6 veces más para cannabis.

Figura 5. Admisiones a tratamiento en la red de atención a las adicciones por abuso o dependencia de sustancias psicoactivas según droga principal, por sexo. España, 2021.

Fuente: OEDA. Indicador Admisiones a tratamiento por consumo de sustancias psicoactivas.

La mortalidad prematura es una de las peores consecuencias del consumo de drogas. Con algunas drogas ilícitas, la reacción aguda adversa a drogas (lo que se suele denominar sobredosis en el lenguaje cotidiano) es su expresión más clara. Además, se han analizado las muertes que pueden atribuirse a diversas sustancias. Así, para el alcohol es posible determinar las muertes directamente atribuibles a su consumo, pero también aquellas para las que se puede estimar que una proporción es causada por el alcohol (como las cirrosis, el cáncer colorrectal, o las lesiones por tráfico). También para la heroína es posible estimar qué parte de las muertes por sida o por hepatitis le son atribuibles.

Figura 6. Número de defunciones por reacción aguda adversa tras el consumo de drogas según el Registro General de Mortalidad del Instituto Nacional de Estadística, por sexo y año. España, 1999-2021.

Fuente: Gráfico elaborado por el Observatorio Español de las Drogas y las Adicciones (OEDA) a partir de datos del Registro General de Mortalidad del Instituto Nacional de Estadística.

El sistema de vigilancia que gestiona el OEDA estima cada año las muertes por reacción aguda adversa a drogas, recogiendo también las sustancias identificadas cuando hay análisis toxicológicos. Como los datos generales de mortalidad del Instituto Nacional de Estadística (INE) subestimaban estas defunciones, inicialmente se hacía a partir de un registro específico en seis grandes ciudades españolas, que aportaba información parcial, pero muy sólida. Este registro, que se mantiene, se amplió posteriormente a otro registro específico alimentado por las CCAA. Últimamente, el registro del INE parece haber mejorado su exhaustividad. En la figura 6, se presentan los datos del registro general de mortalidad del INE, por sexo. Como puede apreciarse, la mortalidad registrada por reacción aguda adversa a drogas es muy inferior en las mujeres. La razón entre ambos sexos se mantiene relativamente estable, fluctuando en torno a 3 veces más defunciones para hombres.

Mecanismos subyacentes

Como se ha visto, las diferencias de género en consumo y problemática persisten, aunque podrían estar disminuyendo entre los más jóvenes, y las mujeres con trastorno por uso de sustancias parecen ser más vulnerables (World Drug Report, 2020). Profesionales de la clínica describen aspectos específicos que merecen una reflexión (Fonseca et al., 2021). Por un lado, las mujeres que usan sustancias potencialmente adictivas parecen seguir un proceso de incremento del consumo más rápido que los hombres (lo que se ha llamado efecto telescópico). Por otro, las mujeres tienen mayor probabilidad de experimentar comorbilidad psiquiátrica, de sufrir violencia de género, y riesgos para su salud sexual y reproductiva. Además, las madres adictas pueden perder la custodia, lo que les llevaría a acumular más acontecimientos vitales adversos que podrían favorecer la perpetuación de la conducta adictiva, y dificultar la entrada y adherencia al tratamiento. Algunas de estas diferencias pueden basarse en aspectos neurobiológicos como la respuesta farmacocinética a sustancias, la sensibilidad a hormonas sexuales, las diferencias en los sistemas neurobiológicos del glutamato y endocannabinoide, así como en diferencias genéticas. Otras parecen más relacionadas con aspectos ambientales, de su entorno o de los servicios que podrían dar respuesta a sus problemas. Destaca el papel de la violencia de pareja, pero no podemos olvidar las barreras que las mujeres han de vencer antes de llegar al tratamiento. Tanto la asunción de la maternidad como la moralidad del entorno, los sentimientos de culpa, el estigma social y el embarazo en el contexto del consumo de sustancias jugarían un papel, así como la frecuente falta de apoyo por parte de la familia.

Minorías sexuales, drogas y adicciones

En los últimos tiempos han emergido datos que apuntan a un mayor consumo de drogas entre las minorías sexuales. Este fenómeno se ha estudiado en algunos países, como los EEUU. El estudio NESARC permitió observar que las minorías sexuales, especialmente las mujeres bisexuales, presentaban niveles elevados de comorbilidad por trastornos de uso de sustancias y otros trastornos mentales (estimados en un 38% de las mujeres bisexuales), que se relacionaron con la declaración de haber sufrido una frecuencia elevada de episodios adversos en la infancia (un 43% de las mujeres bisexuales refirieron haber sufrido cuatro o más episodios adversos) (McCabe et al., 2020). Las causas de este fenómeno no están bien establecidas, pero se apunta a la existencia de estresores específicos de las minorías, que se manifestarían desde edades tempranas.

En España hay algunos datos que apuntan en la misma dirección. Por lo que respecta al tabaco, a partir de las encuestas de salud se ha documentado una prevalencia muy superior entre personas que viven con parejas del mismo sexo, especialmente entre las mujeres (Perales et al., 2018). En personas transexuales atendidas en un servicio sanitario el consumo de tabaco, alcohol y cannabis fue relativamente similar al de los varones, pero el uso de cocaína era muy superior (hasta nueve veces más) (Gómez-Gil et al., 2019). En hombres que mantenían relaciones sexuales con otros hombres (HSH) atendidos en consultas de ITS/VIH, la frecuencia de uso de sustancias en comparación con encuestas a la población general era de 2 a 5 veces mayor para el cannabis, los alucinógenos o la cocaína, pero hasta 60 veces mayor para diversos estimulantes (Guerras et al., 2021). De todos modos, algunos estudios internacionales sobre consumo de sustancias vinculados con prácticas sexuales por HSH apuntan a que los datos podrían no ir en la misma dirección en todos los países y que podría haber variaciones según el contexto (Rosinska et al., 2018).

El género y la estrategia nacional sobre adicciones

Si bien años atrás los instrumentos de planificación sobre drogas y adicciones (Planes y Estrategias) no incluían aspectos específicos ligados al género, desde hace un tiempo se ha incrementado el interés por conocer y atender su especificidad. Los sistemas de información han ido incorporando este aspecto, lo que ha permitido analizarlo con mayor detalle, y conocer y entender las diferencias. Por otra parte, se han ido incorporando a planes y estrategias objetivos y actividades específicamente vinculados al género.

Entre los principios rectores de la Estrategia Nacional sobre Adicciones vigente el género ocupa un lugar destacado. Esto implica que en el sistema de información la variable sexo está siempre presente, que los informes presentan los datos facilitando comparaciones entre hombres y mujeres, y que en los proyectos de investigación que se basan en sus datos se puede analizar esta variable. Implica también que, en las convocatorias competitivas de ayudas a corporaciones locales, entidades sin ánimo de lucro y proyectos de investigación se prima la presencia de la perspectiva de género al valorar los proyectos. Asimismo, que en los convenios formalizados con CCAA para el desarrollo de actividades sobre drogas y adicciones hay un énfasis creciente en la perspectiva de género, que se concreta en las actividades financiadas con fondos procedentes de la DGPNSD. Finalmente, el Consejo Español de Drogodependencias y otras Adicciones (CEDOA), órgano consultivo de coordinación y de participación, cuenta con un Grupo de Trabajo de Género, lo que garantiza su presencia y consideración. El Grupo ha puesto de manifiesto aspectos que precisan de mejora, destacando la problemática que plantean las mujeres víctimas de violencia de género con adicción o consumo problemático.

La perspectiva de género en el ámbito de las adicciones es una prioridad. Es un hecho que el género actúa como una variable diferenciadora a la hora de consumir sustancias, de percibir su riesgo, en la manera de enfermar, en el acceso y la adherencia al tratamiento, en el estigma sufrido y en las posibilidades de recuperación vital.  A pesar de que ya se cuenta con alguna información epidemiológica cuantitativa y cualitativa, con algunos estudios específicos e incluso con ejemplos de buenas prácticas en el ámbito de la asistencia a mujeres con problemas de adicción, hay aún espacio para comprender y dar respuesta adecuada a las diferencias y especificidades de las conductas adictivas en relación con el género. Es esencial contar con el compromiso de los diferentes actores que participan en el diseño de políticas e intervenciones preventivas, asistenciales, de reducción de daños y de reincorporación social. Las personas que trabajan en contacto directo con las personas usuarias han de disponer de vías que les permitan visibilizar los problemas y contribuir a aportar soluciones.